腹腔镜子宫切除术与经腹子宫切除术治疗早期宫颈癌的临床疗效

周艳鹏，刘红艳，姬静

商丘市中心医院妇产科，河南 商丘 476000

宫颈癌是一种常见的女性恶性肿瘤，据统计，2015年中国宫颈癌新发病例9.89万，死亡病例达3.05万，其发病率居中国女性生殖系统恶性肿瘤首位[1-2]。宫颈癌存在很多发病因素，超过90%的宫颈癌患者伴有高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染[3]。宫颈癌早期症状以阴道流血、排液为主，但由于早期体征或症状不明显，难以被及时发现，确诊时多数已发展至晚期[4]。目前，早期宫颈癌的临床治疗主要以外科手术切除为主。传统经腹子宫切除术可切除包括盆腔淋巴结、腹腔及全子宫在内的组织器官，其临床疗效显著，但具有手术创伤大、术后并发症多及患者生活质量差等缺点[5-6]。随着微创技术的进步，腹腔镜手术逐渐被应用于宫颈癌的临床治疗中。腹腔镜子宫切除术因具有手术创伤小、术后恢复快等优点备受关注，其安全性与可行性也在越来越多的研究中得以证实[7-8]。但目前临床中关于这两种术式的选择尚存在分歧[9]。本研究比较了腹腔镜子宫切除术与经腹子宫切除术治疗早期宫颈癌的临床疗效，以期为早期宫颈癌手术方案的选择提供一定指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2016年12月商丘市中心医院收治的早期宫颈癌患者的临床资料。纳入标准：①术前经阴道镜活检确诊为早期宫颈癌；②国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期[10]为ⅠA～ⅡA期；③年龄＞18岁。排除标准：①一般情况差或合并严重的基础疾病；②术前肿瘤已发生远处转移；③合并其他恶性疾病或肿瘤；④既往有腹部手术史；⑤无法耐受手术或麻醉；⑥腹腔镜手术中转开腹手术；⑦合并语言或认知功能障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入85例患者。根据手术方式的不同将患者分为腔镜组（n=55）和开腹组（n=30），腔镜组患者进行腹腔镜子宫切除术，开腹组患者进行经腹子宫切除术。腔镜组患者的年龄为25～59岁，平均（42.25±8.63）岁；分娩次数：1次38例，≥2次17例；月经状态：未绝经41例，绝经14例；肿瘤类型：鳞状细胞癌31例，腺癌15例，腺鳞癌9例；肿瘤分期：ⅠA期11例，ⅠB期37例，ⅡA期7例。开腹组患者的年龄为26～60岁，平均（42.54±8.81）岁；分娩次数：1次23例，≥2次7例；月经状态：未绝经25例，绝经5例；肿瘤类型：鳞状细胞癌20例，腺癌8例，腺鳞癌2例；肿瘤分期：ⅠA期10例，ⅠB期15例，ⅡA期5例。两组患者的年龄、分娩次数、月经状态、肿瘤类型及肿瘤分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均行血生化、心电图、X线胸片等常规检查，术前3天均行阴道冲洗并持续3天服用抗生素，术前6 h均行灌肠处理。

两组患者的手术均由同一主刀医师完成。腔镜组患者进行腹腔镜根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，具体步骤如下：①予以复合全身麻醉，麻醉满意后患者取膀胱截石位，呈头低足高状态。②在患者脐上部做1 cm左右切口以建立人工气腹，并保持腹压约13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔镜、无损伤抓钳及分离钳等器械，常规探查腹腔、盆腔。③若患者无生育要求，需切断患者双侧圆韧带，分离阔韧带，充分暴露并离断盆漏斗韧带；若患者有生育要求，需切断韧带悬吊卵巢。④清扫髂总、髂内、髂外、腹股沟深淋巴结及闭孔淋巴结。⑤切除阴道周边组织，切断骶骨韧带及主韧带。⑥距宫颈外口3～4 cm处环切阴道壁，取出子宫、双侧附件及淋巴结组织。⑦冲洗盆腔、腹腔，镜下连续缝合阴道断端，彻底止血后放置引流管，缝合手术切口。开腹组患者进行经腹根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，具体步骤如下：麻醉满意后患者取平卧位，于脐下偏左腹做长约10 cm切口，常规探查盆腔、腹腔，其余步骤同腔镜组。

两组患者术后均予以抗生素及抗感染治疗，均密切观察患者的生命体征及病情变化，根据患者恢复情况尽早拔除引流管，逐渐指导患者适当下床活动。

1.3 随访方法

两组患者术后均通过电话或门诊等方式进行3年定期随访，第1年内每2周随访1次，1年后每3个月随访1次。至末次随访时，两组均无失访者。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组患者的术中指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目。②比较两组患者的术后恢复情况，包括术后首次排气时间、首次排便时间、引流管拔除时间、抗生素使用时间、住院时间。③比较两组患者的并发症发生情况，包括切口感染、尿潴留、输尿管损伤、淋巴囊肿。④比较两组患者的生存情况，包括术后1、3年生存率。⑤采用癌症治疗功能评价系统中的宫颈癌量表（functional assessment of cancer therapy-cervix，FACT-Cx）[11]评价术前及术后1、3年两组患者的生活质量。该量表由宫颈癌特异模块和一般癌症生活质量评估量表两部分组成，包括情感状况、社会/家庭状况、功能状况、生理状况及宫颈癌特异模块5个维度，共42个条目。采用5级评分法，各条目按照“一点也不”“有一点”“有些”“相当”“非常”分别记为0～4分，总分为168分，评分越高表明患者的生活质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中指标的比较

腔镜组患者的手术时间明显长于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者术中指标的比较（±s）

表1 两组患者术中指标的比较（±s）

组别腔镜组（n=5 5）开腹组（n=3 0）t值P值2 4 5.6 1±6 5.8 4 2 0 8.5 9±5 1.7 4 2.6 6 2 0.0 0 9 1 5 8.7 2±3 6.0 4 3 8 6.6 3±8 0.9 5 1 7.9 3 5 0.0 0 0 1 9.5 7±5.3 3 2 0.8 5±6.2 8 0.9 9 3 0.3 2 4手术时间（m i n）术中出血量（m l）淋巴结清扫数目

2.2 术后恢复情况的比较

腔镜组患者术后首次排气时间、首次排便时间、引流管拔除时间、住院时间均短于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后抗生素使用时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者术后恢复情况的比较

2.3 并发症发生情况的比较

至末次随访时，腔镜组患者的并发症总发生率为14.55%（8/55），低于开腹组患者的36.67%（11/30），差异有统计学意义（χ2=5.473，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

2.4 生存情况的比较

两组患者术后1、3年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者的术后生存情况[n（%）]

2.5 生活质量的比较

术前，两组患者的FACT-Cx评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1、3年，两组患者的FACT-Cx评分均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3年，两组患者的FACT-Cx评分均高于本组术后1年，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1、3年，腔镜组患者的FACT-Cx评分均高于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者FACT-Cx评分的比较（±s）

表5 手术前后两组患者FACT-Cx评分的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与本组术后1年比较，P＜0.05

组别术前术后1年术后3年

3 讨论

随着医学水平的进步和宫颈细胞学筛查技术的发展，宫颈癌的检出率逐渐升高，但近年来宫颈癌发病呈年轻化趋势[12]。因此，对早期宫颈癌患者予以有效的治疗至关重要。目前，根治性子宫切除术仍是早期宫颈癌的主要治疗方法，其手术内容包括清除病灶和清扫淋巴结，手术形式则以经腹手术和腹腔镜手术最为常见。其中，经腹子宫切除术的临床应用较早，手术技术更加成熟，且术野直接暴露，便于紧急情况下术者在短时间内进行有效处理[13-14]。腹腔镜子宫切除术是一种微创手术，对机体的创伤更小，同时可放大病灶处成像，便于准确、彻底清扫淋巴结，已被广泛应用于妇科恶性肿瘤的治疗中[15-16]。

本研究结果显示，腔镜组患者的手术时间明显长于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与吴淑玻[17]的研究结果相似。表明腹腔镜子宫切除术尽管延长了手术时间，但其淋巴结清扫能力与经腹子宫切除术相当，且具有术中出血量少的优点。分析原因如下：腹腔镜在中国宫颈癌外科治疗中应用较晚，手术技术尚不成熟，同时手术经验无法从传统开腹术式直接借鉴，对术者要求更高，增加了手术操作难度，因此手术时间更长。手术过程中进行气腹压维持可有效减少微小血管出血，另外超声刀可以快速止血，从而减少术中出血量[18]。尽管腹腔镜手术操作受限，手术难度更高，但可以提供良好的术野及足够的亮度，保证各韧带间隙操作的准确性，从而保障较好的淋巴结清扫能力[19]。

本研究结果显示，腔镜组患者术后首次排气时间、首次排便时间、引流管拔除时间、住院时间均短于开腹组（P＜0.05），而两组患者术后抗生素使用时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明腹腔镜子宫切除术较经腹子宫切除术更有助于促进早期宫颈癌患者的术后恢复。这可能是由于腹腔镜手术体表入路少，腹腔暴露面积小，对胃肠道的影响较开腹术式更小，因此术后胃肠蠕动功能恢复更快。术后并发症是评估手术安全性的重要指标，本研究结果显示，腔镜组患者的术后并发症总发生率低于开腹组（P＜0.05），表明腹腔镜子宫切除术较经腹子宫切除术具有更好的安全性，这与腹腔镜术式视野清晰、开阔，便于术者对腹腔、盆腔准确探查与操作，且术中出血量控制更好有关。

本研究结果还显示，两组患者术后1、3年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），腔镜组患者术后1、3年FACT-Cx评分均高于开腹组（P＜0.05），与汪军坚等[20]研究结果相似，表明两种术式对早期宫颈癌患者预后均具有积极意义，通过手术治疗可有效延长患者生存时间，但腹腔镜子宫切除术较经腹子宫切除术在短期内更有助于提高早期宫颈癌患者的生活质量。这主要是因为腹腔镜术式体表入路少、手术切口小，具有微创、术后恢复快及并发症少等优点，有助于患者以良好的生理、心理状态回归社会环境。

综上所述，腹腔镜子宫切除术与经腹子宫切除术治疗早期宫颈癌的临床疗效相当，但腹腔镜子宫切除术具有术中出血量少、术后恢复快及并发症少等优点，安全性较高，更有助于提高患者的生活质量，值得在早期宫颈癌的临床治疗中进一步推广。但本研究属于回顾性研究，临床观察指标有限，数据来源单一，对于两种术式治疗早期宫颈癌的临床疗效，还有待于前瞻性随机对照研究加以验证。