超声引导前锯肌阻滞辅助全身麻醉在乳腺癌根治术患者中的应用价值

张吉刚，杨德军，王兆旭

南阳市第二人民医院麻醉科，河南 南阳 473000

乳腺癌是临床常见的女性恶性肿瘤，乳腺癌根治术是临床首选的治疗方法，通过彻底切除肿瘤组织可以控制肿瘤转移、恶化，但患者围手术期疼痛明显，特别是手术涉及范围较广时，术中清扫淋巴结会对患者造成牵拉损伤，引发神经传导冲动，影响患者的术后恢复[1]。近年来，全身麻醉镇痛效果明显，可对患者大脑皮层产生抑制，但无法将中枢传导完全阻断，术后疼痛感明显，随着超声检查在临床的广泛应用，在超声引导下进行前锯肌阻滞，可以辅助全身麻醉并直接作用于单侧的肋间神经，可缓解患者的术后疼痛程度，通过超声引导可以避免对患者造成损伤，降低了相关并发症的发生率[2]。本研究分析了超声引导前锯肌阻滞辅助全身麻醉在乳腺癌根治术中的应用效果，旨在为临床提供指导，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年8月至2019年11月在南阳市第二人民医院拟接受全身麻醉乳腺癌根治术的300例患者。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》中关于乳腺癌的诊断标准；②均为女性，年龄19～65岁；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；④均为原发性乳腺癌；⑤TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期。排除标准：①转移性乳腺癌；②合并其他部位恶性肿瘤；③有成瘾性药物使用史；④合并免疫系统疾病；⑤合并梅毒、肺结核等严重传染性疾病。采用随机数字表、单盲法将300例乳腺癌患者分为研究组和对照组，每组150例，对照组患者乳腺癌根治术中给予全身麻醉，研究组患者乳腺癌根治术中给予超声引导前锯肌阻滞辅助全身麻醉。研究组患者年龄36～65岁，平均（46.2±5.0）岁；病变部位：左侧75例，右侧75例；ASA分级：Ⅰ级78例，Ⅱ级34例，Ⅲ级38例；TNM分期：Ⅰ期56例，Ⅱ期94例。对照组患者年龄33～65岁，平均（44.8±6.7）岁；病变部位：左侧83例，右侧67例；ASA分级：Ⅰ级73例，Ⅱ级39例，Ⅲ级38例；TNM分期：Ⅰ期62例，Ⅱ期88例。两组患者年龄、病变部位、ASA分级、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

对照组患者乳腺癌根治术中给予全身麻醉，患者进入手术室监测心率、血压、血氧，给予咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯1.5～2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，脑电双频指数（bispectral index，BIS）降至50以下时气管插管，连接呼吸机，设置呼吸频率为10次/分钟，8～10 ml/kg潮气量，丙泊酚目标靶控血浆浓度为3～4 μg/ml；瑞芬太尼目标靶控血浆浓度为3.5～4.5 μg/ml；BIS维持45～55，术中依据BIS变化情况间断性给予舒芬太尼。

研究组患者乳腺癌根治术中给予超声引导前锯肌阻滞辅助全身麻醉，患者上肢外展90°，采用GE Healthcare Venue 50超声仪器开展监测，探头频率为7～12 MHz，调整角度和参数，在患者腋中线定位第5肋骨辨别背阔肌和深部前锯肌，采用22G神经阻滞针平面进入，从前上至后下，针尖至前锯肌表面后给予2 ml试验剂量，超声见液性暗区回抽无气、无血后，缓慢注入0.375%罗哌卡因20 ml，完成麻醉后给予地塞米松5 mg，麻醉维持同对照组。

两组患者均采用乳腺癌根治术治疗，全身麻醉满意后切除乳腺组织、乳房皮肤、脂肪组织、胸大肌、胸小肌，手术过程中不保留肋间臂神经，术后给予常规镇痛和抗炎对症处理。

1.3 观察指标和评价标准

①麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后 1 min（T1）、术中 30 min（T2）、术毕（T3），比较两组患者的血流动力学指标，包括心率、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），比较两组患者的BIS。②术前、术后24 h，采用放射免疫法检测两组患者血清疼痛因子和炎性因子水平，包括5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、单核细胞趋化蛋白 1（monocyte chemoattractant protein 1，MCP1）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。③比较两组患者的术中及术后麻醉镇痛相关药物的用量、麻醉相关不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标和BIS的比较

T0～T3，两组患者心率、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。T0、T3，两组患者MAP、BIS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1～T2，研究组患者的MAP均明显高于对照组，BIS均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 不同时间点两组患者血流动力学指标和BIS的比较

2.2 疼痛因子和炎性因子的比较

术前，两组患者血清5-HT、PGE2、MCP1、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，研究组患者血清5-HT、PGE2、TNF-α水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），但两组患者MCP1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表 2）

表2 手术前后两组患者疼痛因子和炎性因子的比较

2.3 麻醉药物和镇痛药物用量的比较

研究组患者术中瑞芬太尼用量、术后24 h舒芬太尼用量均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；但两组患者术中丙泊酚用量无明显差异（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术中麻醉药物、术后镇痛药物用量的比较

2.4 不良反应发生情况的比较

研究组患者麻醉相关不良反应总发生率为5.33%（8/150），低于对照组患者的14.00%（21/150），差异有统计学意义（χ2=6.451，P=0.011）。

3 讨论

乳腺癌属于临床常见的恶性肿瘤，近年来，在部分发达城市，乳腺癌已跃居女性恶性肿瘤首位，随着中国人群生活水平提高和生活方式的改变，乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，严重威胁女性身心健康[3-4]。乳腺癌发病机制复杂，具有高度的异质性，手术切除是治疗乳腺癌的重要方法，随着现代外科理念的发展和手术技巧的提升，乳腺癌改良根治术已广泛应用于临床，但手术切口范围相对较大，且需要对患者腋窝淋巴结进行清扫，术后一般采取加压包扎与负压引流，可加重患者的炎性反应程度，影响患者的术后康复与后期治疗[5-7]。有报道指出，部分患者由于惧怕疼痛术后不愿意进行深呼吸训练，导致咳嗽排痰受限制，呼吸道分泌物容易发生潴留，极易发生坠积性肺炎、肺不张等并发症，增加了治疗成本，延误了后续恶性肿瘤的专科治疗，因此，有效改善患者术后的疼痛程度对提高患者的生活质量、促进术后康复有重要的意义[8-9]。

目前，临床对于围手术期管理既要降低围手术期应激反应发生率，又要进行完善的疼痛管理，局部浸润麻醉虽然容易实施，但作用时间很短，肋间神经阻滞和胸膜间阻滞同样存在劣势，容易出现神经损伤和血流动力学不稳定，椎旁神经阻滞则使患者发生气胸、硬膜外血肿的风险较高[10-11]。超声引导前锯肌阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射在手术患者前锯肌与背阔肌肌间隙，对胸2～9肋间神经外侧的皮支进行阻滞，发挥外侧胸壁良好的镇痛作用[12]。研究发现，人体前锯肌在体表，超声下容易进行定位，同时也是临床较为容易操作的神经阻滞部位，通过充分的镇痛能够减轻患者的疼痛程度与应激反应程度，有效促进患者的康复进程，同时，还可以减少术后镇痛药物的应用，避免阿片类药物容易导致的呼吸抑制、尿潴留、胃肠道反应等并发症[13]。研究还发现，超声引导前锯肌阻滞麻醉有助于减轻患者麻醉过程中应激反应程度，减少体内伤害性刺激与疼痛物质释放、减轻血流动力学波动，在阻滞同侧感觉神经和交感神经的同时不会对心脏产生抑制作用，因此，血流动力学更稳定，同时该方法既达到了肌肉松弛的目的，又能改善患者的心肌供氧供血，减少了全身麻醉药物的使用量，仅会在一侧产生胸壁阻滞效果，胸交感神经阻滞程度相对减弱，阻滞区域局限，因此，患者围手术期并发症发生率明显降低[14]。

本研究结果显示，T1～T2，研究组患者的MAP均明显高于对照组，BIS均明显低于对照组，提示超声引导前锯肌阻滞辅助全身麻醉有助于维持乳腺癌根治术患者血流动力学的稳定。PGE2是环氧合酶2催化花生四烯酸形成的疼痛因子，过表达会导致患者痛觉阈值下降，加重患者的主观疼痛感；5-HT水平与疼痛严重程度呈正相关，可以直接作用于外周伤害性感受器通过人体大脑皮层传递的痛觉信号，诱发患者出现痛觉；TNF-α属于巨噬细胞分泌的可以介导白细胞介素-6等炎性因子形成的细胞因子，过表达提示人体免疫失衡、恶病质等状况[15]。本研究结果显示，术后24 h，研究组患者的血清5-HT、PGE2、TNF-α水平均明显低于对照组，提示超声引导前锯肌阻滞辅助全身麻醉可以抑制乳腺癌根治术患者围手术期释放疼痛因子，抑制机体炎性反应。研究组患者术中瑞芬太尼用量、术后24 h舒芬太尼用量均明显低于对照组，提示超声引导前锯肌阻滞辅助全身麻醉可以减少乳腺癌根治术患者瑞芬太尼和舒芬太尼的用量。本研究结果显示，研究组患者麻醉相关不良反应总发生率为5.33%，低于对照组患者的14.00%，提示超声引导前锯肌阻滞辅助全身麻醉可以降低围手术期不良反应发生率。本研究结果显示，超声引导前锯肌阻滞辅助全身麻醉有助于减轻乳腺癌根治术患者的疼痛程度、抑制炎性反应、减少麻醉药物的使用量，效果显著，可以为患者合理选择麻醉方式及术后镇痛方式提供新思路，但本研究的随访时间较短，纳入患者的数量少，因此，还需要通过长期的随访、增加样本量进行进一步深入论证。

综上所述，超声引导前锯肌阻滞辅助全身麻醉有利于维持乳腺癌根治术患者血流动力学稳定、减少麻醉药物用量、降低疼痛因子的分泌。