腹部无切口经肛门取标本腹腔镜下直肠癌根治术治疗早期直肠癌的近期疗效及安全性观察

张相成，何亚丽，胡义超，朱广生，王福保

平顶山市第一人民医院普外科，河南 平顶山 467000

结直肠癌是消化系统常见的肿瘤，临床治疗以外科手术为主，可以结合放疗、化疗和免疫疗法[1]。直肠癌手术方法的选择需要根据肿瘤距离肛门的距离、肿瘤分期和血液供应情况等来确定[2]。目前，临床直肠癌的治疗主要选择腹腔镜辅助下的直肠癌根治性切除术，与开腹术相比，其具有术后恢复快、并发症少的特点，患者依从性好[3]。但是手术过程中，需要在腹部做切口取出肿瘤标本，增加了手术切口感染和疼痛的风险，并增加了患者的痛苦。腹部无切口经肛门取标本（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指通过腹腔镜、软内窥镜等进行的手术操作，无需做腹部切口，通过自然腔（肛门或阴道）采集标本，可以避免对患者造成新的创伤，有助于患者术后恢复[4-5]。本研究观察NOSES腹腔镜下直肠癌根治术治疗早期直肠癌的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年4月至2021年1月在平顶山市第一人民医院接受治疗的早期直肠癌患者的病历资料。纳入标准：①年龄18～80岁；②经术中病理确诊为直肠癌；③无其他胃肠疾病。排除标准：①临床资料不全；②半个月内曾服用影响胃肠动力的药物；③术中行造瘘术。根据纳入、排除标准，共纳入420例早期直肠癌患者，按取标本途径不同分为传统腹腔镜直肠癌根治术（LACR）组和NOSES组。其中LACR组320例，男180例，女140例；年龄48～73岁，平均（63.24±3.17）岁：临床分期：Ⅰ期195例，Ⅱ期125例；体重指数（body mass index，BMI）为（22.98±2.11）kg/m2。NOSES组100例，男65例，女35例；年龄47～74岁，平均（63.28±4.02）岁；临床分期：Ⅰ期73例，Ⅱ期27例；BMI为（22.31±2.08）kg/m2。两组患者年龄、性别等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者取膀胱截石位，全身麻醉，在脐下1 cm处经腹腔建立气腹（压力15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），并以5孔方法插入套管针，选择中间入路，提起裸露的乙状结肠和肠系膜，沿骶骨岬右前方肠系膜切开腹膜，并向下肠系膜动脉根部延伸，清扫淋巴结。使用Hemo-lock夹夹住并切断肠下动脉，然后向上游离肠系膜下静脉，钳夹并在胰腺下缘的1 cm处切除；切开乙状结肠和降结肠外侧的腹膜和腹膜反折，翻转结直肠，使其贯通右侧游离平面，分离乙状结肠及部分降结肠系膜，拉动直肠释放到肿瘤下缘2 cm，游离直肠两侧。

LACR组：释放肿瘤后冲洗肠道，切开并密封肠管，在腹壁切开3～5 cm的切口，然后切断肠管，同时清除肿瘤。插入吻合器以完成患者乙状结肠和直肠的吻合，充气注水测试确认吻合部位是否有出血、渗漏和通畅，用生理盐水冲洗腹腔，留置双乳胶管于盆腔内，并将引流管穿过腹壁抽出，解除气腹，关闭操作孔，操作完成。

NOSES组：在肿瘤下缘≥2 cm、肿瘤上缘10～15 cm处离断肠管，消毒会阴部，扩肛，肛管直肠腔使用络合碘水灌洗，切开远端肠管，从肛门插入保护套，并将28 mm吻合器固定座穿过肛门和直肠进入腹腔，然后将其送至乙状结肠近端切除线以上，用卵圆钳将含有肿瘤的肠标本从直肠和肛门中拉出。借助腹腔镜离断乙状结肠，通过主手术孔将近端肠管残端取出，并在近端结肠上切一个0.5 cm的切口，抵钉座连接；从肛门插入一个28 mm管状吻合器，完成吻合。注入水和空气以检查吻合口无渗漏和出血后放置导管并关闭腹腔[6]。

所有患者均由同一组医师完成手术操作。

1.3 观察指标

观察两组患者手术一般情况、应激指标、肛门功能、并发症发生情况以及生活质量的差异。术前及术后1周采用健康状况调查简表（the MOS item short-from health survey，SF-36）评价生活质量，该量表包括8个维度，每个维度单独计分，得分越高表明生活质量越好[7]。术前及术后1天，收集患者的静脉全血，并以5000 r/min的速度离心5 min分离血清，通过酶联免疫吸附测定（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）检测血清中肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）浓度，电化学发光免疫分析法检测皮质醇浓度，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况的比较

NOSES组患者术中出血量明显少于LACR组，术后下床时间、住院时间均明显短于LACR组，手术时间明显长于LACR组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

2.2 应激指标的比较

术前，两组患者皮质醇、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1天，两组患者皮质醇、TNF-α水平均高于本组术前（P＜0.05），但NOSES组患者皮质醇、TNF-α水平均明显低于LACR组（P＜0.01）。（表2）

表2 手术前后两组患者应激指标的比较

2.3 肛门功能的比较

术前，两组患者肛管缩榨压、平均静息压、最大静息压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者肛管缩榨压、平均静息压、最大静息压均降低（P＜0.05），但NOSES组患者平均静息压、最大静息压均明显高于LACR组（P＜0.01）。（表 3）

表3 手术前后两组患者肛门功能指标的比较

2.4 生活质量的比较

术前，两组患者SF-36量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1周，两组患者SF-36量表各维度评分均升高，且NOSES组患者SF-36量表各维度评分均高于LACR组（P＜0.05）。（表 4）

表4 手术前后两组患者SF-36评分的比较（±s）

表4 手术前后两组患者SF-36评分的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与同时间对照组比较，P＜0.05

维度躯体功能躯体角色肢体疼痛总体健康活力社会功能情绪角色精神健康术前术后1周术前术后1周术前术后1周术前术后1周术前术后1周术前术后1周术前术后1周术前术后1周9.2 3±1.0 9 1 2.0 3±2.0 7 a 9.0 9±1.0 2 1 2.1 2±1.1 3 a 1 2.9 6±2.1 3 1 4.0 5±2.2 6 a 4 8.2 2±4.7 8 5 5.2 9±4.3 6 a 1 1.2 9±2.9 7 1 4.0 6±2.1 4 a 4 7.3 7±5.1 2 5 4.6 9±5.1 2 a 1 0.4 6±2.0 1 1 3.1 8±2.2 5 a 1 1.2 8±2.2 5 1 3.4 5±2.2 7 a 9.2 1±1.1 3 1 6.2 8±2.4 1 a b 9.1 0±1.0 4 1 6.7 4±2.5 2 a b 1 2.9 5±2.0 7 1 5.2 3±2.2 6 a b 4 8.2 4±3.2 9 6 1.8 7±8.1 9 a b 1 1.3 2±2.6 5 1 6.6 8±3.4 2 a b 4 7.3 8±4.9 8 6 2.9 4±5.8 7 a b 1 0.4 5±1.9 9 1 6.5 3±3.2 6 a b 1 1.2 9±2.1 3 1 7.4 7±3.2 9 a b时间L A C R组（n=3 2 0）N O S E S组（n=1 0 0）

2.5 并发症发生情况的比较

LACR组患者并发症总发生率为8.44%（27/320），与NOSES组的7.00%（7/100）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 两组患者并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

结直肠癌是常见的消化系统肿瘤，发病初期的临床症状不明显，患者临床症状有血便、腹泻和下肢水肿等[8]。目前，直肠癌主要进行根治性手术治疗，其具有良好的根治性和明显的预后改善作用，在临床上得到了广泛应用[9]。腹腔镜辅助的直肠癌根治性切除术在直肠癌治疗中的有效性和安全性已得到临床证实[10]。但是，这种手术在取出标本时需要切开腹部，对患者机体有损伤，且不利于美观[11]。NOSES是结直肠癌治疗的新型微创外科手术方法，它进一步促进了腹腔镜直肠外科手术的发展[12]，具有术后腹部瘢痕少的特点，降低了术后腹壁功能障碍等并发症风险[13]。NOSES手术对施术者的经验和患者肠道准备有着较高的要求，术前需要准确判断肿瘤病灶位置、大小、浸润深度等来选择和优化手术方案，同时术中需要确保无菌技术、无瘤技术操作及全腔镜下实施安全可行的消化道重建，这是手术的核心步骤，尤其是消化道重建是目前该术式的重点和难点[14]。但是，NOSES技术需要在腹腔中打开肠道或后壁，取出标本，然后将吻合器的吻合器座穿过肛门或阴道，可能增加术后腹腔感染的风险，但在充分而严格的肠道准备的基础上进行该技术操作可以有效地控制术后腹腔内感染的发生[15-16]。

本研究结果显示，NOSES组患者术中出血量明显少于LACR组，术后下床时间、住院时间均明显短于LACR组，手术时间明显长于LACR组（P＜0.01）。说明腹腔镜下直肠癌根治术采用NOSES可以减少直肠癌患者的出血量并促进术后恢复。分析原因可能与NOSES同时腹部与肛门操作，建立自然腔道取出标本以避免手术损伤有关。NOSES组术中需要取出肿瘤标本，增加了手术时间，而LACR组可以直接切开腹部取出标本，明显缩短手术时间。据文献报道，疼痛可引起身体压力，可通过测量体内氧化应激指标的水平来了解患者的疼痛程度[17-18]。本研究结果显示，术后1天，两组患者皮质醇、TNF-α水平均高于本组术前（P＜0.05），但NOSES组患者皮质醇、TNF-α水平均明显低于LACR组（P＜0.01）。分析原因是NOSES的创伤要比单独使用LACR的创伤小，而且由于术后疼痛轻，NOSES组患者可以在手术后更早下床，并且胃肠功能恢复得更快。术后3个月，两组患者肛管缩榨压、平均静息压、最大静息压降低（P＜0.05），且NOSES组患者平均静息压、最大静息压均明显高于LACR组（P＜0.01）。NOSES手术在保证治疗效果的同时还对肛门功能的影响较小，有效保留肛门括约肌的功能。肛管的静息压力是控制排便的主要因素，其受肛门括约肌和骨盆神经的影响。本研究结果分析原因是手术过程中，患者的大部分直肠均被切除，导致大便储存功能和排便反射受到影响。手术后，NOSES组患者生活质量优于LACR组（P＜0.05）。研究表明，腹腔镜直肠癌根治术配合NOSES可以改善患者的生活质量。腹腔镜直肠癌根治术可以清除病灶并改善肿瘤侵袭风险，患者的生活质量明显提高[19-22]。NOSES组患者的手术方法与LACR组基本相同，只是肿瘤标本的取出方法有所不同。NOSES在腹腔镜下通过肛门取出标本，不会增加腹部的手术创伤，这有助于患者的术后恢复。两组患者吻合口瘘、尿潴留和切口感染并发症总发生率无显著差异。分析原因可能是本研究的样本量小，术中吻合技术不熟练。但是，由于NOSES避免了腹部辅助标本收集切口，因此减少了术后切口感染的发生风险。

NOSES的操作时间明显比LACR长，并且操作过程更加繁琐。因此，在这项研究中，选择的患者是具有良好心肺功能的患者，并且能够耐受长期的腹腔镜手术。此外，接受NOSES治疗的患者临床分期早，并且肿瘤的直径合适，数据具有说服力。但是，这项研究仍然有一定的局限性，样本量相对较小，是单中心临床数据分析，随访时间相对较短可能影响研究结果的准确性，可以进一步深入研究，使结果更加精确。

综上所述，NOSES对早期直肠癌患者的疗效较好，可改善术后肛门功能和生活质量，具有良好的应用价值。