腹腔镜手术治疗原发性腹膜后恶性肿瘤的临床疗效

黄鑫，姚晨，王建伟，马沛，李渊

南阳市第一人民医院1胃肠外科，2耳鼻咽喉科，3肝胆病诊疗中心，河南 南阳 473000

原发性腹膜后肿瘤是指源于腹膜后的脂肪、神经、结缔组织、淋巴组织、生殖细胞源性、尿生殖源性的肿瘤，不包括后腹膜脏器如肾、肾上腺、胰腺及大血管的肿瘤[1]。原发性腹膜后肿瘤可分为良性和恶性两种类型，其中恶性肿瘤多为脂肪肉瘤、纤维肉瘤、恶性畸胎瘤等，良性肿瘤如神经节细胞瘤等。原发性腹膜后肿瘤由于腹膜后腔隙较为疏松，部位较深，多数患者早期无特殊临床症状，多因体检发现而就诊[2]。随着肿瘤的不断进展，晚期患者可出现腹部包块、压迫、发热、乏力、食欲不振等症状[3]。原发性腹膜后肿瘤较为少见，占全身恶性肿瘤的1%以下，但种类繁多，组织来源复杂，且恶性程度较高[4]。原发性腹膜后肿瘤的复发率较高，根治性切除患者的5年复发率为10%～80%，其中恶性肿瘤患者的复发率高达49%～88%[5]。研究显示，手术方式、病理类型、肿瘤体积均与原发性腹膜后肿瘤的复发密切相关，但手术方式是影响原发性腹膜后肿瘤复发的首要原因[6]。腹腔镜手术是一种新兴腹部疾病的微创治疗方法，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、预后好、恢复快等优势[7]。本研究探讨腹腔镜手术治疗原发性腹膜后恶性肿瘤患者的临床疗效及对预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年1月南阳市第一人民医院收治的原发性腹膜后恶性肿瘤患者。纳入标准：①符合原发性腹膜后恶性肿瘤的诊断标准[8]；②符合腹腔镜手术和开腹手术指征；③未合并其他恶性肿瘤；④无严重呼吸系统疾病；⑤病历资料和随访资料完整。排除标准：①不能耐受手术麻醉；②合并免疫系统疾病；③合并血液系统性疾病；④严重肝肾功能不全；⑤腹腔镜手术中需要转开腹手术。依据纳入和排除标准，本研究共纳入90例原发性腹膜后恶性肿瘤患者，依据手术方式分为观察组（n=48）和对照组（n=42），对照组患者采用开腹手术治疗，观察组患者采用腹腔镜手术治疗。观察组中男26例，女22例；年龄18～75岁，平均（45.25±10.51）岁；病程6个月～10年，平均（4.95±2.05）年；病变部位：间叶组织22例，神经组织15例，其他11例。对照组中男24例，女18例；年龄19～75岁，平均（45.57±10.46）岁；病程5个月～10年，平均（4.78±2.03）年；病变部位：间叶组织20例，神经组织13例，其他9例。两组患者性别、年龄、病程和病变部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者术前禁食禁饮，做好术前肠道准备及内环境准备。对照组患者采用开腹手术治疗，患者取平卧位，全身麻醉气管插管，待失去意识后在腹部脐正中做一5～6 cm的切口，并逐层拨开皮肤、脂肪、筋膜等组织，结扎主要供血血管，观察肿瘤位置、肿块大小情况，并切除病灶，送病理活检，待全部操作完成后关腹、留置引流管。观察组采用腹腔镜手术治疗，患者体位、麻醉方式同对照组，待患者失去意识后，在脐下做一横向切口，再从切口置入气腹针，建立二氧化碳气腹，压力10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入Trocar穿刺10 mm，作为主操作孔，再根据肿瘤位置、大小置入4或5枚Trocar和其他器械。观察肿瘤位置、肿块大小，并推开网膜、肠管等，观察肿瘤与周围组织、血管的关系，分离肿瘤周围组织，完全暴露瘤体，腹腔镜直视下切除瘤体及包膜，若瘤体太大，可以先将瘤体剪碎再切除取出，并将术区彻底冲洗止血，放置1～2根引流管，释放气腹，逐层关闭腹腔。两组均由同一组手术医师完成。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、胃肠功能恢复时间、进食时间。采用血红蛋白的变化计算出血量，血红蛋白每下降10 g/L，累积失血量400～500 ml，红细胞计数下降10×1012/L。②比较两组患者肿瘤切除情况，分为姑息性切除、完整切除。③患者出院后以电话、上门或门诊病历调查的形式进行为期6～36个月的随访，随访时间截至2020年12月，比较两组患者的预后情况，其中预后不良指感染、复发需进行二次手术或死亡，其余情况为预后良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者手术时间、住院时间、进食时间和胃肠功能恢复时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 肿瘤切除情况比较

观察组患者的完整切除率为93.75%（45/48），高于对照组患者的76.19%（32/42），差异有统计学意义（χ2=5.589，P=0.018）。（表2）

表2 两组患者的肿瘤切除情况[n（%）]

2.3 预后情况的比较

观察组患者预后良好率为58.33%（28/48），高于对照组患者的35.71%（15/42），差异有统计学意义（χ2=4.593，P=0.032）（表 3）；但不同病变部位两组患者的预后良好率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表4）。截至2020年12月，90例患者无失访、脱落，观察组患者总生存率为68.75%，高于对照组患者的52.38%，但差异无统计学意义（χ2=0.023，P＞0.05）（图1）。

图1 观察组（n=48）和对照组（n=42）原发性腹膜后恶性肿瘤患者总生存曲线

表3 两组患者的预后情况[n（%）]

表4 不同病变部位两组患者的预后良好情况[n（%）]

3 讨论

原发性腹膜后肿瘤早期症状不典型，不易诊断，确诊时多已进展至晚期，治疗难度较大，且极易复发、治疗费用昂贵，给患者及家属经济和身心造成沉重负担[9-10]。手术切除是多数腹膜后肿瘤的主要治疗方法，完整彻底地切除肿瘤是降低肿瘤复发率和提高生存率的关键[11]。原发性腹膜后肿瘤无论良性还是恶性，均有完整的包膜，且均呈膨胀性生长，对周围组织也有推动或挤压作用，因此原发性腹膜后肿瘤即使是恶性或体积很大也可能会被完全切除。腹腔镜手术通过腹部不同部位的数个小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，通过插入腹腔内的摄像头拍摄的各种脏器图像，手术医师采用各种手术器械在体外进行操作完成手术，用于原发性腹膜后恶性肿瘤的治疗，疗效较好[12]。

本研究结果显示，观察组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，说明腹腔镜手术能缩短原发性腹膜后恶性肿瘤的手术时间，减少术中出血量。这可能是因为腹腔镜手术的切口较小、出血量较少，手术医师能够利用超声刀随时电凝止血，因此术中出血量较少；此外，手术切口小能节省切开和缝合关腹时间，可明显缩短手术时间[13]。观察组患者住院时间、进食时间和胃肠功能恢复时间均短于对照组，表明腹腔镜手术能改善原发性腹膜后恶性肿瘤患者的术后恢复情况，这可能是因为腹腔镜手术的创伤小、出血量少，有利于患者胃肠功能的恢复和伤口愈合，因此观察组患者的住院时间、胃肠功能恢复时间、进食时间均较短[14]。

本研究结果显示，观察组患者的肿瘤完整切除率高于对照组，说明腹腔镜手术治疗能提高原发性腹膜后恶性肿瘤患者的完整切除率，这可能是因为腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械，可利用冷光源提供照明，通过数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄的图像通过光导纤维传至后级信号处理系统，有利于手术医师分析判断患者的病情，从而完整地切除肿瘤病灶[15]。观察组预后情况优于对照组，说明腹腔镜手术能改善原发性腹膜后恶性肿瘤患者的预后，这与宋祥勇等[16]的腹腔镜手术有利于提高肝癌患者的近期和远期预后的结果一致。感染、肠梗阻、肠瘘均是原发性腹膜后恶性肿瘤的常见并发症[17]，原发性腹膜后恶性肿瘤极易复发，但以局部复发为主，且不易转移，也为二次手术提供了机会。腹腔镜手术患者的术后恢复较快、并发症发生率较低、安全性较好，且腹腔镜手术操作比较精细，对手术医师的技术水平提出了较高要求，在保证病灶彻底切除的情况下不损伤其他组织脏器，因此观察组患者的预后情况较好[18-19]。此外，不同病变部位两组患者的预后良好率无明显差异，这可能是因为原发性腹膜后恶性肿瘤的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，出现症状时多已进展至晚期，预后较差。本研究结果显示，观察组患者总生存率为68.75%，高于对照组患者的52.38%，但差异无统计学意义（P＞0.05），表明腹腔镜手术与传统开腹手术的远期预后无明显差异。

综上所述，腹腔镜手术治疗原发性腹膜后恶性肿瘤患者的效果较好，可提高完整切除率和预后良好率。