局部进展期食管癌新辅助放化疗后微创食管癌根治术的临床疗效和安全性

赵雄飞，徐冬梅，张伟，吴军，贾杰，徐鹏

绵阳市第三人民医院胸心外科，四川 绵阳 621000

食管癌是一种常见的恶性肿瘤，严重影响患者的生命健康。手术切除是可切除食管癌的主要治疗方案。开放食管癌根治术（open esophagectomy，OE）的创伤大，术后并发症发生率高，对患者的生活质量和远期疗效均具有较大影响[1]。微创食管癌根治术（minimally invasive esophagectomy，MIE）可在保证临床疗效的同时，减少患者的手术创伤，有效降低术后并发症发生率，安全性高，而且能够促进患者术后康复，有利于改善患者的预后，提高患者的无瘤生存期[2-3]。近年来，越来越多的研究显示新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT）联合手术治疗能够延长局部进展期食管癌患者的生存期并改善其生活质量[4-5]。本研究探讨了局部进展期食管癌患者NCRT后MIE的临床疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月至2019年3月于绵阳市第三人民医院接受手术治疗的局部进展期食管癌患者。纳入标准：①经病理学检查确诊为食管癌，病理类型为鳞状细胞癌；②经规范的体格检查和影像学检查符合临 床分期 cT3～4aN0～2M0；③术前进行NCRT；④手术方式为MIE或OE；⑤年龄≤75岁；⑥一般状况良好，心肺功能及其他脏器功能正常；⑦病历资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②无法耐受手术或存在手术禁忌证。依据纳入和排除标准，本研究共纳入135例患者。根据手术方式的不同将患者分为OE组（n=62）和MIE组（n=73）。两组患者的性别、年龄、肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方案

1.2.1 NCRT 采用常规分割，2.0 Gy/d，每周5天，总剂量为40 Gy。临床靶区超过肿瘤上下缘3 cm及其周围纵隔组织。放疗同期采用紫杉醇+顺铂（TP）方案化疗，紫杉醇135 mg/m2+顺铂75 mg/m2，静脉滴注，每3周1次，共治疗2次。同时为患者实施保肝、护胃等治疗。治疗结束后4～6周应用CT对患者的上消化道进行影像学检查，然后进行OE或MIE。

1.2.2 手术治疗 NCRT结束1个月后进行手术治疗。手术方式均遵循肿瘤根治性手术的无瘤操作规范和原则。OE组患者采用常规开放下经右胸三切口及两切口食管癌根治术。患者取左侧仰卧位，全身麻醉下双腔气管插管静脉复合麻醉成功后，于右胸前外侧第4肋间做一长约15 cm的切口，探查病变部位，进行胸段食管游离和胸部相关淋巴结清扫。胸部手术完成后，采用平卧位对左颈部与腹部进行手术，进行腹腔段食管游离和腹部相关淋巴结清扫。游离胃并制成管状胃。MIE组患者采用MIE及二野淋巴结清扫术。患者麻醉后，在全腔镜下游离食管，同时清扫淋巴结。确认胸腔内无活动性出血后，将胸腔闭式引流管置于各个镜孔处，缝合各切口。然后进行腹腔镜操作，在腹腔镜下游离胃并进行淋巴结清扫。胃游离完毕后，解除气腹，在剑突下做正中切口，将游离胃、食管拖出腹腔，应用直线型切割缝合器制成一个直径为3～5 cm的管状胃。在胸锁乳突肌胸骨头上两横指处做一个长6～8 cm的切口，游离颈段食管至咽部，将食管及胃从颈部切口牵出，最后将食管及胃在颈部用管型吻合器吻合。于颈部、腹腔放置引流管，逐层关闭切口，术毕。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、胸腔引流管留置时间及术后住院时间。比较两组患者的术后并发症发生情况，包括术后感染、喉返神经损伤、心律失常、吻合口瘘、食管气管瘘、反流性食管炎和胃炎。比较术后12、18、24个月两组患者的复发转移率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

MIE组患者的手术时间、胸腔引流管留置时间、术后住院时间均明显短于OE组，术中出血量明显少于OE组，淋巴结清扫数目明显多于OE组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 术后并发症发生情况的比较

两组患者均无呼吸衰竭、肺栓塞、乳糜胸等并发症发生，均未进行再次气管插管及二次手术。两组患者术后感染、喉返神经损伤、心律失常、吻合口瘘、食管气管瘘的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。OE组患者反流性食管炎和胃炎的发生率均高于MIE组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较

2.3 术后复发转移情况的比较

两组患者术后1个月内均无死亡病例，术后随访1～24个月，平均随访18个月。术后12、18、24个月，两组患者的复发转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者的术后复发转移情况[n（%）]

3 讨论

中国是食管癌的高发国家，流行病学资料显示，1990—2016年，中国居民食管癌的发病率和病死率分别增长3.52%和31.84%[6]。目前，手术仍然是可切除食管癌的主要治疗方法。单纯的手术治疗已不再成为治疗非早期食管癌的标准模式，近年来，学者们进行了食管癌多种治疗模式的探讨，NCRT后接受手术治疗的食管癌患者可获得比单纯接受手术治疗的患者更好的长期生存，术前NCRT联合手术的多学科综合治疗模式越来越受到人们的重视和研究。中国食管癌外科治疗概况大数据分析结果显示，22.0%的食管癌患者接受了术前NCRT，而且以同期放化疗为主[7]。研究表明，食管癌术前NCRT可通过促进凋亡程序实现病理消退，缩小肿瘤体积，提高肿瘤局部控制率，降低术中肿瘤扩散的风险，提高根治性手术切除率，从而减少淋巴结阳性率和术后肿瘤复发转移率，明显改善患者预后[8-9]。Yan等[10]对30例晚期胸段食管鳞状细胞癌患者进行NCRT，包括调强适形放疗（40～44 Gy/20～22 f，2 Gy/f）和化疗（紫杉醇+洛巴铂化疗2个周期），结果显示，2例（6.7%）患者完全缓解，26例（86.7%）患者部分缓解，客观缓解率为100%，所有患者均成功接受了根治性手术，R0切除率为100%，病理学完全缓解率为33.3%。Sihag等[11]研究显示，新辅助免疫治疗和标准放化疗联合治疗局部晚期食管癌后，食管切除术是安全可行的。国外的荟萃分析结果显示，对于可切除食管癌患者来说，与单纯手术相比，NCRT联合手术显示出了生存优势，是提高可切除食管癌患者生存率的最有效策略[12]。

本研究结果显示，MIE组患者的手术时间、胸腔引流管留置时间、术后住院时间均明显短于OE组，术中出血量明显少于OE组，淋巴结清扫数目明显多于OE组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明NCRT后接受MIE患者的手术相关指标优于接受OE的患者，MIE更有利于患者术后恢复。近年来的研究显示，MIE可借助胸腹腔镜的优势，术中获得良好的视野，降低术中操作时间，有利于手术的精细处理，进而减少血管和神经损伤，具有手术创伤小、近期并发症少的特点，其肿瘤学切除效果与传统开放手术相当[13-14]。淋巴结清扫数目是肿瘤切除效果的常用评价指标，对于指导术后治疗具有重要意义。MIE可保证淋巴结清扫得更加精细和安全，能达到或超过OE的水平。

本研究结果显示，两组患者术后感染、喉返神经损伤、心律失常、吻合口瘘、食管气管瘘的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示局部进展期食管癌NCRT后MIE是安全的。一项纳入57项研究共包含15 790例可切除食管癌病例的荟萃分析结果显示，与接受OE治疗的患者相比，接受MIE治疗的患者围手术期并发症发生率和院内死亡率均较低[15]。本研究结果还显示，OE组患者反流性食管炎和胃炎的发生率高于MIE组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可能是因为MIE治疗中制作了管状胃，明显减少了胃的面积，促进了胃分泌功能和运动功能的早期恢复。术后12、18、24个月，两组患者的复发转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但长远的治疗效果尚需定期随访并进一步观察以明确。

综上所述，局部进展期食管癌NCRT后MIE治疗是一种安全、可行的食管癌综合治疗模式，与OE相比，MIE未增加术后严重并发症的发生率，且其创伤更小，患者术后住院时间较短，机体恢复更快。