扶正解毒方辨治弥漫大B细胞淋巴瘤免疫逃逸的临床研究*

朱逸东，甘欣锦

1.上海市第十人民医院，上海 200072；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤，年发病率为3.8/100 000[1]。由于弥漫大B细胞淋巴瘤的高度异质性与侵袭性，其肿块生长迅速，需要立即治疗。目前，弥漫大B细胞淋巴瘤的标准一线化疗方案为R-CHOP，60%～70%的患者在治疗后可获得缓解[2]。但仍有部分患者取得首次完全缓解后出现病情进展或疾病复发。目前，弥漫大B细胞淋巴瘤患者生存率仅为40%[3]，其预后仍然不容乐观。考虑到恶性淋巴瘤容易复发、预后不佳的特点，经过一线治疗后获得缓解的淋巴瘤患者会加用维持治疗以延长生存、减少复发。目前，利妥昔单抗的维持治疗可显著提高滤泡性淋巴瘤患者的生存期，但同为CD20阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤患者加用利妥昔单抗进行维持治疗的效果并不尽如人意[4-5]。此外，虽然使用来那度胺、沙利度胺等免疫药物进行维持治疗能延缓部分患者病情进展，但可导致如中性粒细胞减少、感染、胃肠道反应等不良反应的发生。研究证明，中医药可通过改善T淋巴细胞亚群、调节免疫调控因子等通路有效改善患者的免疫抑制状态、加强对肿瘤细胞的免疫监视，因而中医药治疗获得缓解的弥漫大B细胞淋巴瘤有了新的可能性。弥漫大B细胞淋巴瘤属于中医“筋疬”“恶核”“失荣”等范畴，为本虚标实之证。获得完全缓解的弥漫大B细胞淋巴瘤应以扶正解毒为治疗大法，以“养正积自除”为治疗原则，通过扶正以助祛邪外出，解毒以消余邪，并以此制定了扶正解毒方治疗本病。本研究分析自拟扶正解毒方治疗获得完全缓解弥漫大B细胞淋巴瘤患者的临床疗效及其免疫调变效应，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年9月至2019年2月在上海中医药大学附属龙华医院和上海市东方医院就诊且获得完全缓解的100例弥漫大B细胞淋巴瘤患者，进行11随机分组，通过随机数字表法将拟纳入的患者分为治疗组和对照组，将随机数字除以2，能被2整除者列入治疗组，不能被2整除者列入对照组，保证两组间具有均衡可比性。至结题时，治疗组和对照组各有3例和7例患者因失访而脱落。治疗组男16例，女31例；年龄28～80(61.064±12.667)岁；Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例，Ⅳ期18例；生发中心B细胞型19例，非生发中心B细胞型28例；使用R-CHOP方案者45例，CHOP方案者2例；进行8次CHOP±R方案者13例，6次CHOP±R方案者34例。对照组男22例，女21例；年龄27～80(63.558±12.536)岁；Ⅰ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期11例，Ⅳ期19例；生发中心B细胞型18例，非生发中心B细胞型25例；使用R-CHOP方案者42例，CHOP方案者1例；进行8次CHOP±R方案者14例，6次CHOP±R方案者29例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本文已通过上海中医药大学附属龙华医院伦理审查(伦理审查批号：2018LCSY046)。

1.2 病例纳入与排除标准纳入标准：①符合张之南、沈悌等主编的《血液病诊断及疗效标准》(第3版)[6]中弥漫大B细胞淋巴瘤的患者；②患者需要完成以下化疗方案之一：R-CHOP/CHOP×6±2R或R-CHOP/CHOP×8；③患者在完成上述治疗后需取得完全缓解；④符合中医诊断标准中属正虚毒蕴证的患者；⑤年龄18～80岁。

排除标准(自拟)：①符合诊断标准，但合并严重心、肝、肾、脑等器质性疾病不能耐受治疗者，精神病患者不合作者；②对所用药物过敏者、有不良反应及病情危重者；③同时参加其他临床试验者。

1.3 治疗方法治疗组：完成R-CHOP/CHOP×6±2R或R-CHOP/CHOP×8后，在定期观察随访的基础上使用扶正解毒方治疗，方药组成：党参 12 g，天冬9 g，黄芪15 g，灵芝9 g，熟地黄15 g，枸杞子12 g，绞股蓝15 g，苦参9 g，蛇六谷(先煎)15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，甘草3 g。夜寐欠安者加用酸枣仁12 g，五味子6 g；若出现口腔溃疡者加用生地黄12 g，知母12 g，乌梅3 g。以上药物来源于上海中医药大学附属龙华医院药房，先煎蛇六谷2 h，再入其他药物40 min，取汁400 mL，分两次，饭后0.5 h后温服。在治疗过程中，需要患者1年持续服药，并在中医辨证的基础上加减药味和药量。

对照组：完成R-CHOP/CHOP×6±2R或R-CHOP/CHOP×8后继以定期观察随访。

1.4 观察指标所有患者完成化疗并取得完全缓解后收纳入组，分别在入组时及入组1年后随访时收集数据。

1.4.1 主要观察指标获得完全缓解的弥漫大B细胞淋巴瘤患者1年无进展生存率(progression-free survival，PFS)、1年总生存率(overall survival，OS)。

1.4.2 次要观察指标①两组治疗前后T细胞淋巴亚群比较(外周血CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞水平、外周血CD56+细胞水平以及CD4+/CD8+淋巴细胞比值)；②治疗组治疗前后肿瘤免疫逃逸相关因子比较[血浆血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)和干扰素-γ(interferon-γ，IFN-γ)水平]；③两组治疗前后肿瘤负荷的比较[血浆乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)、血β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)和血清铁蛋白(ferroprotein，SF)]。

1.4.3 安全性指标两组治疗前后检测血常规、肝功能、肾功能、尿粪常规、心电图等不良事件和不良反应。

1.5 两组患者治疗前后中医证候疗效比较参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，按症状轻重分为无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)。依据治疗前后积分变化情况评定证候疗效。根据尼莫地平法，显效：积分下降指数>70%；有效：积分下降指数为30%～70%；无效：积分下降指数<30%。

积分下降指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

2 结果

2.1 两组患者治疗后1年PFS和OS比较经过1年的随访，治疗组和对照组的1年PFS分别为97.87%与83.72%，差异具有统计学意义(P=0.047)。而两组病例均未出现死亡，故两组的OS均为100%，见表1。

表1 两组患者治疗后1年PFS比较 例(%)

2.2 两组患者治疗前后T细胞淋巴亚群比较治疗后，治疗组患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显著高于对照组，治疗组患者CD8+淋巴细胞水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者外周血CD56+细胞水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后T细胞淋巴亚群比较

2.3 两组患者治疗前后肿瘤负荷标志物水平比较治疗后，治疗组血浆LDH和血β2-MG均显著低于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组患者SF比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后肿瘤负荷标志物水平比较

2.4 治疗组治疗前后VEGF、TGF-β1和IFN-γ水平比较治疗组患者服用扶正解毒方1年后血浆VEGF、TGF-β1和IFN-γ水平与治疗前比较，差异均无统计学意义(P=0.099，P=0.174，P=0.366)，见表4。

表4 治疗组治疗前后VEGF、TGF-β1和IFN-γ水平比较

2.5 两组患者中医证候疗效比较治疗组患者中医证候有效率明显高于对照组(分别为85.11%和60.47%，P=0.030)，见表5。

表5 两组患者中医证候疗效比较 例(%)

2.6 安全性观察两组均未发生严重的血液学毒性事件、肝肾功能受损、尿粪常规改变及心电图异常等不良反应，临床使用安全有效。

3 讨论

临床试验显示，利妥昔单抗的维持治疗可显著提高滤泡性淋巴瘤患者的生存期[8-10]。在针对弥漫大B细胞淋巴瘤维持治疗的Meta分析中，维持治疗并没有改善弥漫大B细胞淋巴瘤患者的OS，但维持治疗可显著降低患者的复发率[5]。对于不同的弥漫大B细胞淋巴瘤患者来说，每一个患者的年龄、性别、分期、对药物的耐受性等均有所不同，而维持治疗可能受上述因素影响得出不同的结果，故不同的患者应采取不同的维持治疗方案以获得最优的疗效，这与中医的“辨证论治”思维不谋而合。

该病初发之时，患者正气尚存，痰、气、毒、瘀、虚互结，合而为病；当疾病进展至晚期时，痰毒之邪耗气伤血，演变为虚实夹杂、气血衰败之候。若患者接受放化疗，虽痰邪已祛，而体内阴阳不调，正气仍虚，邪毒仍存[11]。故针对获得完全缓解的弥漫大B细胞淋巴瘤，应以扶正解毒为治疗大法，以“养正积自除”为治疗原则，通过扶正以助驱邪外出，解毒以消余邪，并以此自拟扶正解毒方治疗本病，长期用于临床，并设为院内协定方“血五方”。扶正解毒方中党参益气健脾、养血生津，天冬滋阴补肾、益精生髓，二者相合，补益先后天之本，共为君药；臣以黄芪补中益气，灵芝补肾养心，枸杞子滋阴生血，熟地黄补血生髓，绞股蓝补脾生气，通过扶助正气化生以驱邪外出、消散毒邪；佐以苦参、白花蛇舌草清热解毒，蛇莓散瘀消肿，蛇六谷解毒散结，蛇莓、蛇六谷、白花蛇舌草共用，不仅可以祛邪解毒，而且可使补益之药补而不滞，而祛邪之药得补药相助则祛邪而不伤正；甘草调和诸药，兼为使药。上述药物相互配伍，取三才封髓丹之意，扶正与祛邪兼顾，滋阴固髓与解毒散结并进。功拟扶正解毒，使正气复而邪气退，以达防治肿瘤复发和延长生存期的作用。现代药理研究发现，苦参碱能上调Fas蛋白的表达以促进淋巴瘤细胞的凋亡，这可能与活化丝裂原激活的蛋白激酶 p38的激活有关[12]。白花蛇舌草通过对肿瘤细胞周期、信号通路及基因表达的影响等起到抗肿瘤的疗效[13]。蛇莓总酚增强B细胞抗体的分泌和T细胞增殖以发挥抑瘤效果[14]。蛇六谷可通过抑制细胞增殖、增强细胞免疫及抑制过量氧化自由基的产生等发挥抗肿瘤作用[15]。绞股蓝皂苷的抗肿瘤机制包括抗诱变作用、干扰细胞周期、增强免疫机能、诱导细胞发生凋亡效应、通过抑制自噬导致癌细胞死亡等[16]。

本研究显示，扶正解毒方能提高获得完全缓解的弥漫大B细胞淋巴瘤患者1年PFS，有效降低弥漫大B细胞淋巴瘤的复发率。治疗组外周血中CD3+和CD4+淋巴细胞水平以及CD4+/CD8+淋巴细胞比值均高于对照组，CD8+淋巴细胞水平低于对照组。T淋巴细胞可根据其不同的表型分为CD3+淋巴细胞、CD4+淋巴细胞、CD8+淋巴细胞。其中，CD3+淋巴细胞是全T细胞的标志，CD4+淋巴细胞可诱导体内的细胞和体液免疫以发挥抗肿瘤效应，而CD8+淋巴细胞可抑制体内抗体的生成及细胞免疫应答的产生以抑制机体的CD4+T细胞和B细胞的免疫功能，当CD8+淋巴细胞升高时，意味着患者体内肿瘤细胞持续增殖。在正常的机体内，CD4+/CD8+处于一个相对的平衡状态，当比例下降甚至倒置时，机体则处于免疫抑制状态，免疫系统无法发挥免疫监视功能，肿瘤免疫逃逸则可发生[17]。这提示扶正解毒方的临床作用可能与通过调节T淋巴细胞亚群以干预肿瘤免疫逃逸的发生相关。此外，扶正解毒方能降低完全缓解的弥漫大B细胞淋巴瘤患者血浆中LDH和血β2-MG，降低患者的肿瘤负荷。LDH、β2-MG、SF作为恶性淋巴瘤的肿瘤负荷指标，可通过对其监测以了解病情变化及判断患者的预后。有研究指出，LDH 是弥漫大B细胞淋巴瘤化疗后复发的危险因素之一[18]。扶正解毒方可下调化疗后患者血浆LDH、β2-MG的表达，从而降低机体的肿瘤负荷，有效改善预后。扶正解毒方能提高患者的中医证候有效率，改善患者的临床症状。部分弥漫大B细胞淋巴瘤患者具有盗汗的淋巴瘤B症状，黄芪、党参、灵芝益气健脾，因气能摄津，正气充足则津不外渗，通过对正气的补益以控制患者出汗的症状。此外，方中的天冬、熟地黄、枸杞子等滋阴益肾，可有效改善患者口干的感觉。扶正解毒方可通过缓解患者的临床症状提高患者生活质量。

本研究证实，扶正解毒方能够显著改善患者的1年PFS，并初步探讨其干预肿瘤免疫逃逸的机制，但本研究存在样本量少、研究时间短等问题。扶正解毒方对完全缓解的弥漫大B细胞淋巴瘤患者血浆中VEGF和TGF-β1有降低的趋势，对血浆 IFN-γ 有升高的趋势。在肿瘤免疫逃逸的途径中，VEGF可促进肿瘤间质血管的生成[19]，TGF-β可抑制T细胞和B细胞的增殖[20]，为肿瘤提供良好的生长环境。而IFN-γ可促使细胞毒性T淋巴细胞、树突状细胞等免疫细胞发挥抗肿瘤效应[21]。故扶正解毒方对免疫因子具有一定的调控作用，但差异无统计学意义，这可能与样本量少有关。

综上，扶正解毒方可以提高缓解后弥漫大B细胞淋巴瘤患者的1年PFS及降低肿瘤负荷，并改善其中医证候，其机制可能与其调控T淋巴细胞亚群和免疫相关因子水平，进而阻断肿瘤免疫逃逸有关。