原发性结节型肺淀粉样变1例并文献复习

陈幸　　柳淑莹　　俞善路 顾烁佳　　易晶　　陈晔锋　　张春意　　余月芳　　秦娥　　沈巨信

[摘要] 淀粉样变是淀粉样物质沉积于细胞、组织内，从而导致靶器官功能障碍的一组疾病。原发性肺淀粉样变是指在无继发或（和）系统性淀粉样变情况下，淀粉样物质沉积于肺内。其临床症状及影像学表现不典型，容易误诊。本文现回顾性分析我院1例经皮肺穿刺活检病理确诊的原发性结节型肺淀粉样变，同时复习相关文献资料，并对该病的临床症状、影像学、病理、诊断及治疗等进行描述，以提高对本病的认识。

[关键词] 结节型肺淀粉样变;影像学;经皮肺穿刺;病理

[中图分类号] R562.2          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2022）07-0171-03

原发性肺淀粉样变是由于淀粉样蛋白沉积于肺部，从而引起局部或系统性功能障碍的疾病。该病病因目前尚不明确，临床症状及影像学缺乏特异性。现报道我院1例经皮肺穿次刺活检确诊的原发性结节型肺淀粉样变，并对该病的临床特点及诊治经过进行相关描述。

1 临床资料

患者男性，81岁，因“咳嗽咳痰2 d”入院。既往有“高血压”病史2年余，目前口服“苯磺酸氨氯地平片 5 mg qm”，有“吸烟史” 20余年，未戒。查体：T：36.3℃，P：78 次/min，BP：135/86 mmHg，R：18 次/min，神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，无杂音，腹部无压痛及反跳痛，病理征阴性。实验室检查：血常规：白细胞计数4.12×109/L，红细胞计数3.28×109/L，血红蛋白117 g/L;超敏C-反应蛋白：10 mg/L;肿瘤全套： CA125 47.2 U/ml，CEA 2.4 ng/ml，SCC 1.26 ng/ml;抗核抗体测定：ANA 1∶64，抗SSA（阴性），抗SSB（阴性），Jo-1（阴性），dsDNA抗体（阴性）;抗中性粒细胞胞浆抗体阴性;动态血沉：5 mm/h;尿常规、便常规、凝血功能、血、尿免疫固定电泳均未见明显异常。胸部增强CT示左肺上叶近胸膜下大小约2 cm×3 cm类圆形小结节，形态不规则，内可见小空洞，增强后结节强化不明显（封三图6）。肺功能提示通气功能正常范围，支气管舒张试验阴性。初步诊断：左上肺结节：肺癌不除外。入院后给予止咳、化痰、降血压等对症治疗，同时完善相关检查。气管镜显示气管、支气管管腔通畅，未见出血、新生物。行左上肺结节穿刺活检术，活检物HE染色细胞内可见均匀、致密的嗜酸性物质，刚果红染色阳性（封三图7）。最终诊断：原发性结节型肺淀粉样变。由于患者无发热、咯血、气促等临床症状且年龄相对较大，与患者及家属充分沟通后暂不行手术切除，建议定期随访。随访至今约18个月，期间未出现结节增大。

2 讨论

淀粉样变性是由于自体蛋白错误折叠，并在细胞外沉积，导致重要器官功能障碍的一组疾病，最常累及的部位是肾脏、心脏和胃肠道，呼吸道较少累及[1]。根据病因可分为原发性和继发性淀粉样变，原发性淀粉样变指无前期疾病或同时伴发的疾病。根据病灶范围可分为全身性和局部性。目前没有文献报道关于肺结节型淀粉样变的发病率存在种族差异。据报道，非裔美国人更容易患者改变，美国每年发病率约为8.9/10万，平均发病年龄为67岁左右，男女比例约为3∶2 [2-3]。本组患者年龄较大，可能与患者既往体健且未常规体检有关。然而，随着对该病的逐步认识及常规体检的普及，近年来该病的发病率逐渐增加。目前，原发性结节型淀粉样变的病因及发病机制尚不明确，可能与慢性炎症刺激、免疫异常及浆细胞功能异常等相关[4-5]。

根据累及呼吸道部位不同，可以将肺淀粉样变分为3种类型：气管-支气管型，肺实质结节型及弥漫性肺泡型，其中肺实质结节型最多见[6-7]。不同类型的肺淀粉样病变其临床表现不同，气管-支气管型常表现为咳嗽、咯血、气促、进行性呼吸困难等[8];弥漫性肺泡型常表现为活动后气急，病情进一步进展可并发间质纤维化，最终导致死亡;而肺实质结节型淀粉样变一般无明显呼吸道症状，多在体检或尸检时发现，常表现为肺内单发或多发结节，因其缺乏特异的临床症状及影像学表现，极易误诊为结核、真菌、肿瘤等疾病[9-10]。肺结节型淀粉样变常合并或继发于黏膜相关组织淋巴瘤、多发性骨髓瘤、干燥综合征、结节病等，故在诊断原发性结节型淀粉样变时往往需排除这些疾病[11-13]。本组患者实验室检查中包括血、尿免疫固定电泳，抗核抗体等均阴性，可排除其他继发性疾病。

肺部影像学检查尤其是胸部CT在诊断原发性结节型肺淀粉样变上具有重要价值，CT下结节多分布于两下肺、胸膜下或肺外周，常表现为单发或多发圆形或类圆形结节，结节大小不一，约0.4～15 cm，结节边缘一般较光整，增强后部分病灶可强化;还可表现为肺内多发粟粒状高密度灶，可能是淀粉样物质在肺间质内沉积的表现[14]。有报道认为[15]，肺淀粉样变在胸部CT上最具有特征性的是结节多位于胸膜下，尤其是胸膜下基底部較宽的斑块影，此点可能在鉴别此病上有一定意义。有部分灶内可见钙化或骨化灶、空洞，这可能与长期缺氧、慢性炎症刺激等相关[10，16-17]。本例患者病灶内可见小空洞，增强后呈不均匀强化，入院时误诊为肺恶性肿瘤。PET-CT在肺部结节良恶性的鉴别中具有较高诊断价值。然而，PET-CT存在一定局限性，尤其在肺泡细胞癌、分化程度较高的腺癌、部分转移瘤等肿瘤中SUV值常不高。有报道显示[18-20]，PET-CT检查发现原发性结节型肺淀粉样变病灶代谢可有轻至中度升高，极易误诊为肺恶性肿瘤，其原因可能与蛋白质沉积导致局部炎性细胞浸润，出现炎症反应，导致FDG摄取增加相关。

由于原发性结节型肺淀粉样变缺乏特异性临床表现，组织病理学检查是确诊该病的唯一方法。结节型肺淀粉样变病理活检途径包括经纤维支气管镜下肺活检、CT或B超定位下经皮肺穿刺活检及胸腔镜下肺活检，需根据患者的一般情况、病灶性质选择合适的检查方法。显微镜下活检物HE染色可见均匀、致密的嗜酸性物质沉积于肺组织中，周围伴有少量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和成纤维细胞等，部分病灶内可见钙化[21]，特殊染色即刚果红染色阳性即可诊断该病[22]。

對于原发性结节型肺淀粉样变目前尚无有效的治疗措施。现有的治疗手段包括手术切除、经皮肺穿刺消融、内镜下冷冻、激光以及对症治疗等。主要根据患者的症状，病灶大小、部位等选择治疗方案。对于气管-支气管型及弥漫性肺泡间隔型，常有咳嗽、咯血、气急等症状、需进一步治疗，包括经支气管镜下摘除联合药物及对症治疗;而对于结节型肺淀粉样变，无症状者可定期随访[23]。随访过程中若结节增大或出现并发症，可考虑手术切除[24]。本组患者随访至今约18个月，随访期间肺部CT提示病灶较前相仿。

综上所述，原发性结节型肺淀粉样变是一种少见的呼吸系统疾病。多于体检时发现，随着肺癌筛查及胸部CT的普及，原发性结节型肺淀粉样变检出率逐渐升高。该病临床症状、影像学缺乏特异性，容易误诊。经皮肺穿刺活检是明确诊断的一种有效手段。对于无症状原发性结节型肺淀粉样变患者，建议定期随访。

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（收稿日期：2021-10-08）