PFNA与人工关节置换治疗老年转子间骨折疗效分析

张仲子，任云峰，赵 烽，熊 鹰

(昆明医科大学附属延安医院 骨科，云南 昆明 650051)

老年人股骨转子间骨折保守治疗因需要长期卧床，致死率高达30%～40%[1]，因此手术治疗已成为老年转子间骨折的首选治疗方案，常用的内固定方法包括髓内固定和髓外固定两大类，代表性内固定物分别为防旋股骨近端髓内钉(Proximal femoral nail Anti-rotation，PFNA)和动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)，临床应用均取得了满意的效果[2-4]。近几年髓内固定的应用已经从1999年的3%上升到近几年的67%，PFNA成为治疗老年转子间骨折的主流[5]。有学者将人工股骨头置换技术应用于合并骨质疏松的转子间骨折患者并取得了满意的效果[6，7]。本文总结本科在老年股骨转子间手术方面的经验，对比PFNA与人工关节置换治疗转子间骨折的疗效，为临床治疗方案选择提供一定依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：(1)年龄≥60岁，诊断为新鲜股骨转子间骨折，1周内行手术治疗；(2)伴有不同骨质疏松，骨密度测定t值≤2.5STD。以2010年 1月-2020 年10 月本科收治的243例老年性转子间骨折为研究对象。根据手术方式不同，分为PFNA组(采用PFNA行骨折内固定)和人工关节组(采用人工骨水泥型假体行股骨头置换)。其中PFNA组135例，其中男73例，女62例。年龄60～85岁，平均72.5岁。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型41例，Ⅳ型24例，Ⅴ型48例。所有病人均伴有中重度骨质疏松，骨质疏松程度按Singh评定标准，其中1级15例，2级11例，3级26例，4级55例，5级28例。合并内科疾病：高血压40例，糖尿病14例，肺气肿10例，冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，脑血管意外后遗症9例，合并2种及以上疾病者25例。关节置换组108例，其中男42例，女66例。年龄65～98岁，平均75.5岁。骨折按Evans-Jensen 分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型25例，Ⅳ型37例，Ⅴ型28例。所有病人均伴有中重度骨质疏松，骨质疏松程度按Singh评定标准，其中1级26例，2级30例，3级18例，4级11例，5级23例。合并内科疾病：高血压21例，糖尿病16例，肺气肿12例，冠状动脉粥样硬化性心脏病4例，脑血管意外后遗症2例，合并2种及以上疾病者18例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 PFNA组

仰卧位，在 C 臂机透视下，通过纵向牵引、外展、内收、内旋患肢复位骨折，沿股骨大转子顶点上方 3～5 cm 处切开至大转子处，透视下向髓腔置入导针，扩髓，先置入合适型号主钉，再安装瞄准器，向股骨颈内钻入导针至股骨头关节面下 1 cm 处，安装相应长度螺旋刀片并锁定，置入远端锁钉，最后置入主钉末端螺帽。透视确认后冲洗缝合伤口。

1.2.2 关节置换组

健侧卧位，采用改良后外侧切口，术中尽可能紧贴附着点切断外旋肌群，保留股方肌，切开关节囊，股骨颈截骨，取出股骨头，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折块及附着筋膜，检查髋臼骨质情况，测量股骨头直径，选择大小合适双动头假体。以股骨近端髓腔锉为支撑物，大致复位骨折块，以钢丝或克氏针固定，较稳定的骨折块可不行固定，如股骨矩骨块较大，予以复位保留，如骨折粉碎，予以切除，待假体安装时以骨水泥进行重建。冲洗髓腔，安装骨水泥型假体，进一步紧缩固定骨折块的钢丝。复位后测试关节松紧度及髋关节稳定性，修复大、小转子附着的肌腱，放置引流，关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规抗凝治疗及抗骨质疏松治疗。术后平卧位行股四头肌等长收缩、踝关节伸屈锻炼以及气压治疗，预防深静脉血栓形成，鼓励早期坐起。关节置换组患者于术后2～7 d在助行器保护下床旁活动，患肢完全负重。内固定组患者于术后2～7 d扶双拐下床活动，患肢避免负重，术后2周部分负重，根据复查情况，决定完全负重时间。

1.4 观察指标

记录2组患者手术切口长度、手术时间、术中失血量、术后下床活动时间。依据Harris评分及(ADL)Barthel 指数对患者髋关节功能及日常生活能力进行评估[8，9]，统计2组患者手术相关并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者围术期临床指标比较

2组患者手术切口长度、手术时间、手术透视时间、手术失血量PFNA组均低于关节置换组，差异具有统计学意义(P<0.05)。下床活动时间，2组对比无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者围术期临床指标比较

2.2 髋关节功能及日常生活能力恢复情况对比

术后1，3，12个月，依据Harris评分及(ADL)Barthel 指数对患者髋关节功能及日常生活能力进行评估。术后第1，3个月，髋关节Harris评分PFNA组优于关节置换组，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后12个月，2组对比无明显差异(P>0.05)。各时段BI评分2组对比无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后1，3，12个月Harris及BI评分比较

2.3 手术相关并发症分析

PFNA组135例患者中，2例螺旋刀片穿出，无骨不连及伤口感染发生，无内固定松动及断裂发生。

关节置换组108例患者中，假体周围感染8例，内固定钢丝克氏针移位3例，术中死亡2例，考虑骨水泥反应综合征，术后继发假体周围骨折4例。PFNA组并发症发生率明显低于关节置换组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者手术相关并发症情况分析[n(%)]

3 讨论

老年股骨转子间骨折患者通常伴有多种合并症，保守治疗需长期卧床，增加了褥疮、肺部感染、静脉血栓等卧床并发症风险，死亡率高达30～40%[1]，因此，手术治疗已成为转子间骨折的首选方案。目前共识是对于稳定型股骨转子间骨折，采用动力髋螺钉和髓内钉固定治疗均可；对于不稳定型骨折，建议采用髓内钉固定[8]。髓内钉技术因其具有操作简单、创伤小、抗旋转能力强等优点，已达转子间骨折内固定应用的67%[5]，其代表性产品为PFNA，国内外文献报道临床应用优良率达90%～100%[9，10]。也有学者认为PFNA治疗骨质疏松患者存在诸多风险，HWANG等研究者的一项研究表明，PFNA治疗老年转子间骨折股骨头切出率为3.6%[11]。一旦内固定失败，需实施人工关节置换进行补救，不仅增加患者痛苦与经济负担，还将增加二次手术难度与风险，影响手术治疗效果，因此推崇采用人工关节置换治疗合并骨质疏松的转子间骨折。理论上，人工关节置换可促进患者早期下地负重行走、减少卧床时间，有利于改善心肺功能，提高病人生活质量，同时避免了内固定失效、骨折畸形愈合、骨不连等内固定相关并发症[12]。孟庆奇等关于老年股骨转子间骨折的研究表明，半髋置换较内固定可获得较快的康复，褥疮和卧床并发症发生率低，得益于患者早期下地且负重活动[13]。

PFNA和人工关节置换应用于老年转子间骨折的治疗，都取得了满意的疗效。2005年kim等的随机对照研究对半髋关节置换与PFN治疗骨质疏松转子间骨折对比，2组之间功能结果、住院时间、负重时间和并发症风险相似[14，15]。本研究表明，在手术切口长度、手术时间、手术透视时间、手术失血量方面，PFNA组均低于关节置换组，术后第1，3个月，髋关节Harris评分PFNA组优于关节置换组。我们的体会是，术中大小转子骨折的复位固定，对假体的准确安装和稳定性具有非常重要的意义，但手术操作比较复杂。人工关节置换治疗转子间骨折，本研究显示并发症发生率高达15.7%，感染率7.4%(8/108)，术中死亡率1.9%(2/108)，并发症发生率高于PFNA组(1.5%)。

综上所述，我们认为人工关节置换不应作为老年股骨转子间骨折的第一选择，应严格掌握关节置换在转子间骨折的应用指征。PFNA固定的患者，可以满足患者早期下床活动及功能锻炼的需求，注意避免过早负重活动，能减少内固定相关并发症，提高手术治疗的效果。