新方法制作上颌骨中空式赝复体的临床应用*

刘国存 鹿时刚

上颌骨缺损引起面部外形改变，而且口腔完整性遭到破坏，引起语音不清晰，咀嚼吞咽功能降低，极大地影响患者的日常生活，因此颌骨缺损的患者非常需要尽早尽快的进行修复治疗，赝复体修复上颌骨缺损可以有效改善患者的咀嚼和语音功能，及时恢复患者脑血流[1]，有利于提高患者术后生活质量和心理健康，是一种经济、有效、可行的修复方法[2]。本研究应用新方法制作的中空式赝复体，制作便捷、创伤小、并发症少，既可以及时修复上颌骨缺损，恢复口腔功能，又可以减少就诊次数，满足患者需要，现做如下介绍。

1.资料与方法

1.1 资料 选择2018年1月至2021年4月在济宁医学院附属湖西医院口腔修复科就诊的单侧上颌骨缺损修复的患者。纳入标准：（1）上颌骨缺损范围约2 cm×2 cm-5 cm×5 cm；（2）缺损时间大于两个月；（3）余留牙有咬合关系；（4）口腔黏膜无溃疡、红肿及糜烂；（5）唾液清亮微粘性、口腔粘膜湿润、无口干症状；（6）上颌骨CT，无肿瘤复发迹象；（7）全身状况良好，无神经精神疾病；（8）医从性良好，配合椅旁操作，方便复诊。排除标准：（1）临床依从性差，不能完成研究的相关要求；（2）有严重的系统性疾病；（3）有神经系统或精神系统疾病。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相应要求，通过医院医学伦理委员会审批，并由患者或家属签署知情同意书。

符合条件的患者40例，文化程度小学至大学，用数字表法随机分两组，实验组20例，女性9例，男性11例，年龄24岁到64岁，平均年龄42.3岁；对照组20例，女性7例，男性13例，年龄25岁到62岁，平均年龄41.8岁，两组无明显差异，有可比性。

所有患者均由同一名口腔修复医师接诊，所有赝复体均由同一名经验丰富的技师制作，直至研究结束。实验组赝复体均按照新方法制作，对照组赝复体按传统的方法制作，制作赝复体主要材料为上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂生产的夏用和常用红蜡片、热凝树脂牙托粉、自凝树脂牙托粉、红色打样膏、普通石膏、超硬石膏，贺利氏古莎齿科有限公司生产的蓝色通用型藻酸盐印模材料、拜耳牙、玻璃纸、天津圣狮力齿科材料厂U型12μm镀铝咬合膜。

1.2 方法

1.2.1 改良中空式赝复体制作方法 检查颌骨缺损范围及开口度，有张口受限时，锻炼或手术使开口度大于2 cm。常规牙周洁治，拔除残根，治疗龋齿，修整伸长牙、错位牙，预备卡环间隙和支托凹，用藻酸盐印模材多次取模，逐渐堆出清晰的缺损腔顶端清晰的组织形态，用围模灌注法灌制超硬石膏模型，修整模型，填无需利用的倒凹，除阻塞器侧后方与蝶骨大翼处，缺损腔顶端均匀填1.5 cm石膏。

图1 恒基托蜡型

图2 堆积石膏牙槽嵴

在修整后的石膏牙槽嵴上铺一层玻璃纸，玻璃纸大小要盖住石膏牙槽嵴，边缘在石膏边缘外约2 mm；在玻璃纸上再铺一层厚约1.5 mm蜡片，边缘在玻璃纸边缘外约2 mm，用蜡刀将玻璃纸上蜡边缘与下层基托蜡小心烫在一起，使石膏块、玻璃纸、上层蜡固定在蜡基托上，参考对侧牙弓弧度和下颌牙弓弧度排牙，咬合接触缺牙区只恢复到第一磨牙，基牙条件差的只能恢复到第二前磨牙[3]，见图3A、3B。

图3 A在石膏牙槽嵴上铺玻璃纸

图3 B排牙

修整蜡型，用雕刻刀将玻璃纸边缘的上层蜡小心刮除，取出玻璃纸和石膏块，义齿蜡牙和恒基托蜡型分离，见图4A、图4B。

图4 A义齿蜡牙和恒基托蜡型分离

图4 B石膏块

将蜡牙部分和基托部分分开同时常规装盒，充蜡，热凝树脂充填、开盒、抛光。在口内牙尖交错位将两部分正确复位，自凝树脂粘接，试戴，检查固位、稳定，调，见图5A、图5B。

图5 A制作完成的义齿部分和基托部分

图5 B口内正确复位粘接

1.2.2传统赝复体制作方法 练习开口度、备牙、取模、灌模、制作模型、制作蜡基托、装盒、制作恒基托，再取模、取咬合关系、上架、排牙、再装盒、冲蜡、预估腭盖厚度、热处理、开盒、打磨、抛光、试戴。

1.3 评估标准

1.3.1 早接触点 检查不戴赝复体的咬合情况，让患者自然咬合至牙尖交错位，观察牙齿的位置和上下牙面的接触情况，在健侧选择一对牙，这对牙可以将12μm厚的薄咬合纸咬紧，这对牙的接触状态作为检查赝复体调前正中、前伸、侧方早接触的参考点。把赝复体正确就位后，将天津圣狮力齿科材料厂U型12μm镀铝咬合膜红色面置向检测面上，患者按要求咬合时，赝复体侧咬合纸上透亮点为早接触点。嘱患者自然咬合，正中叩齿3下；更换咬合纸，嘱患者由牙尖交错位滑向赝复体对侧3下；更换咬合纸，嘱患者由牙尖交错位滑向赝复体侧3下；更换咬合纸，嘱患者由牙尖交错位滑向前牙切缘向对3下，记录4张咬合纸上赝复体侧早接触点数。

1.3.2 咀嚼效率 咀嚼效率测定[4]，咀嚼物为65°恒温干燥器烘干的花生米5 g（去皮、去胚芽），颗粒大小尽量均匀。测试者正常咀嚼20s后吐出，用清水漱净口内咀嚼残渣，收集在容器中，用缓慢的自来水在筛孔为2 mm直径的筛子中反复冲洗，将剩在筛子中的粗花生米渣收集在纸片上，然后将盛着花生米渣的纸片放在65°恒温干燥器中烘干，用天平称烘干后花生米渣的重量，计算咀嚼效率。

1.3.3 语音清晰度判听[5]在同一间治疗室里无干扰的情况下，患者端坐位，口距麦克风10 cm，自然放松，对普通话语音音节表逐字朗读，由男、女各一名电视台播音主持录音。选择以普通话为日常语言的人员作为判听者，对录音材料进行判听，对听到的录音以拼音形式进行记录，将记录结果与普通话语音音节表逐一核对，计算语音清晰度。

1.3.4 戴用全口义齿吞咽功能评估标准为吞咽困难亚量表[6]（1）吞咽没有异常记为0分（；2）吞咽有一定困难，吃饭、饮水缓慢记为2分（；3）进食时明显缓慢而且仅能吞咽某些特殊的食物记为4分，比如单一的或者搅碎的食物（；4）不能吞咽记为6分。0-2分评估为饮食正常，4-6分评估为不正常。

1.4 统计数据分析 采用SPSS 13.0软件，对实验组和对照组患者戴用赝复体调前的早接触点数及戴用赝复体2周后咀嚼效率、语音清晰度值、吞咽功能正常例数进行统计数据分析，计数资料均采用n，%表示，采用χ2检验，计量资料均采用±s表示，采用t检验。P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2.结果

表1 两组戴赝复体调前早接触点数及戴赝复体2周后咀嚼效率、语音清晰度比较（±s）

表1 两组戴赝复体调前早接触点数及戴赝复体2周后咀嚼效率、语音清晰度比较（±s）

注：实验组与对照组比较，均P＜0.05

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表2 戴赝复体2周后吞咽功能例数比较（n，%）

3.讨论

颌骨缺损主要由先天性因素如腭裂等和后天性因素如疾病等引起，其不同程度的影响患者的语言、咀嚼、吞咽、社交等功能，需要及时修复。目前颌骨缺损的修复方法主要有赝复体、骨移植、牵张成骨术、引导骨再生膜技术、组织工程技术、中医中药和3D打印技术。骨移植中自体骨适合小面积骨缺损，同种异体移植会带来终身免疫抑制的副作用，牵张成骨术价格高，而且用于三维重建困难。组织工程技术及引导骨组织再生膜技术尚处于实验阶段，中医中药治疗目前研究相对落后，3D打印技术的优势较为突出，正在深刻影响颌面部骨缺损修复和重建的治疗水平，尚未推广应用。

赝复体是比较常用的修复上颌骨缺损的方法[7]，起到填充缺损、恢复面部外形、关闭口鼻腔交通和咬合重建的作用，对腭部恶性肿瘤，还可以包埋放射性粒子辅助术后放疗，有效控制局部复发率[8]，具有早期、快速、可清洁、简便易行、可达到形态与颜色的匹配、修复过程受放疗影响较小以及有利于观察创面等优点[5]。传统赝复体的缺点较多，如疗程长、体积较大、舒适度欠佳、自洁作用较差、固位和稳定不良等，近年来新型赝复体体积小、方便摘戴、固位力强、舒适美观、结构简单、维护方便的方向发展。本研究方法就是赝复体制作方法的创新，更能满足患者需要。

研究中，选择患者颌骨缺损的时间均大于2个月，因为过早不利于创面恢复，过晚容易引起瘢痕挛缩，加重面部畸形，不能尽早恢复生理功能；有张口受限时，通过锻炼或手术使开口度大于2 cm，因为开口度小于2 cm时，将影响印模制取和修复体摘戴[9]。选择患者颌骨缺损大于2 cm×2 cm，因为太小不必做中空式赝复体[10]；取模时，利用藻酸盐印模材，是因为藻酸盐印模材取材方便、价格便宜，而且材料的性能符合需要，小的倒凹可以直接取模，大的倒凹可以先用10 mL空针管将调拌的流动性好的藻酸盐印模材注入倒凹，再取模；利用锻丝卡环固位，是因为此类赝复体在力学角度类似于悬臂梁，对基牙的负荷较重，因此应首选有弹性的锻丝卡环而非铸造卡环来提供固位，以减轻基牙负担[11]。修整模型，填无需利用的倒凹，除阻塞器侧后方与蝶骨大翼处，缺损腔顶端均匀填1.5 cm石膏，是因为修复体阻塞器组织面，除在侧后方和蝶骨大翼处保持与组织接触外，顶端和鼻腔粘膜保持1-1.5 cm的空间，作为气道和发音时的语音共鸣腔，阻塞器的高度一般为2-2.5 cm[3]；石膏牙槽嵴上的玻璃纸边缘在石膏边缘外2 mm，是因为粘接时有2 mm宽度的粘接面积，既防止阻塞器部分透水透气，保证了粘接强度又能使赝复体体积最小；在玻璃纸上再铺一层蜡片，蜡片的边缘在玻璃纸边缘外约2 mm，这既容易使石膏块、玻璃纸、上层蜡固定在蜡基托上，又方便将石膏块、玻璃纸、上层蜡与基托蜡分离。

传统方法制作赝复体，需要就诊两次取两次模型，先后两段时间装两次盒，在填胶之前预估腭盖的高度，热处理过程需要的时间在8 h以上，制作时间长而且难以获得腭盖合适高度和均匀一致的基托。本研究新方复体的设计没有改变，而实验组人工牙部分与基托部分在口内准确复位是此制作方法的关键，因此两组赝复体在调前比较咬合关系作为本研究主要的观察比较指标，咬合早接触或合干扰会影响患者咀嚼、情绪、肌肉功能。只有咬合关系恢复好，咀嚼效率才会高，咀嚼效率的高低代表咀嚼功能的大小，是衡量口腔修复体的修复效果的重要依据[12]。Umino等认为语言清晰度是评价语音功能的标准指标[13]，吞咽困难评分可以衡量修复体恢复吞咽功能的程度，所以研究中以咀嚼效率、语音清晰度的恢复和吞咽困难评分作为评估标准。记录患者适应赝复体2周后的咀嚼效率、语音清晰度的恢复和吞咽困难评分，依据临床经验，一侧上颌骨缺失的患者初戴赝复体2周后，口内组织已基本能适应修复体，语音、咀嚼和吞咽等功能都基本稳定。

患者戴用新方法制作的中空式赝复体和传统方法制作的赝复体调前咬合关系检查，记录咬合早接触点数，进行统计数据分析，结果P＜0.05，说明使用新方法制作的中空式赝复体早接触点数少，咬合关系恢复好，在制作中尺寸变化小。早接触点数少需要的临床调时间短，患者就诊体验舒适，满意度提高；患者适应赝复体2周后，实验组咀嚼效率，语音清晰度，吞咽功能比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），说明戴用新方法制作的中空式赝复体修复上颌骨缺损恢复口腔组织缺损效果好，口腔功能恢复快，临床效果显著。口腔功能恢复好，患者满意度提高。

总之，新方法制作中空式赝复体修复上颌骨缺损法制作中空式赝复体只需取一次模型，基托和义齿两部分可同时装盒制作，腭盖能准确得到合适高度，基托也能达到均匀一致的厚度，热处理只需按照普通可摘义齿热凝树脂制作方式即可。新方法明显简化了治疗程序，减轻了技师的技术难度，而且因为只需要一次热处理，基托厚度均匀，明显减少了赝复体的尺寸变化，最大程度做到了中空，而且口内牙尖交错位粘接，咬合关系恢复好。新方法制作的赝复体最大程度上恢复了解剖组织缺损，也最大程度恢复了口腔功能。

上颌骨缺损使原有的口鼻腔解剖结构发生了改变，口腔封闭性遭到破坏，不能形成完整的语音共鸣腔，主要影响的口腔功能是语音、咀嚼和吞咽功能。两组赝有以下优点：1、在传统赝复体的制作流程上更新，减少了治疗程序及就诊次数，用新方法制作赝复体，患者只需就诊2次就能佩戴赝复体，而常规做法需要4次以上才能佩戴赝复体，节省了诊疗和制作时间，减轻了技师的技术程度。2、基托厚薄均匀，不易漏水，不漏气，较好的封闭口鼻腔，最大程度做到了中空，加强了固位力，提高了舒适度。新方法制作中空式赝复体修复上颌骨缺损需要余留牙有咬合关系，临床上颌骨缺损以余留牙有咬合关系的患者为主，即以赵铱民上颌骨缺损8分类中V类为主[10]，占85%以上。对于余留牙无咬合关系的患者，应用磁性分段式赝复体更利于取模和固位[14]。在研究中没有应用软衬，软衬材料应用于赝复体修复中可能会进一步改善边缘封闭及患者的舒适度[15-16]。