微创烤瓷贴面关闭前牙间隙的临床效果评价

程 倩 张欣泽 王 昊

牙间隙是临床中发生率较高的一种牙列异常现象，其产生的原因以发育性、生理性和病理性多见，也可由外伤或医源性因素导致。牙间隙不仅会损害口腔健康和全身健康，发生于前牙区的牙间隙还可能影响发音、美观和心理健康[1]。关闭前牙间隙的修复方法众多，临床中应用较多的主要有复合树脂直接修复，全冠、瓷贴面和粘接桥等间接修复。随着口腔全瓷材料、粘接系统的发展以及微创修复理念的深入人心，微创瓷贴面的开展逐渐增多，但其命名尚未统一，目前将无预备、极少量预备和部分贴面等修复统称为超薄瓷贴面或微创瓷贴面，其加工方法包括：烧结技术、热压铸造技术和计算机辅助设计与制作技术[2]。微创瓷贴面因其牙体预备量少、粘接性能强、色泽自然逼真、治疗过程相对可逆、舒适程度高等多种优点，已越来越受到临床医生和患者的欢迎[3]。本研究对应用微创烤瓷贴面关闭前牙间隙的临床效果进行追踪评价，以期为微创烤瓷贴面在前牙美学修复中的应用及技术改良提供参考。

1.材料与方法

1.1 病例选择 选择2017年9月～2019年9月因上颌前牙间隙（≤4 mm）来我院就诊的患者38例（男5例，女33例，年龄18～65岁），总计86颗患牙进行微创烤瓷贴面修复。纳入标准：牙髓活力正常，牙齿颜色正常，畸形过小牙（8例），前牙排列稀疏（14例），牙齿轻度排列紊乱（6例），因龋病或外伤导致牙体缺损而与邻牙形成间隙（10例）。排除标准：牙周炎活动期、氟斑牙和釉质发育不全、咬合异常、紧咬牙和夜磨牙、牙齿颜色异常及重度牙列不齐。

1.2 治疗前准备 患牙X线检查；采集数码照片及研究模型，口内诊断性临时树脂堆塑，必要时制作诊断蜡型；口腔卫生检查及宣教；牙体、牙周治疗，必要时行牙冠延长术。

1.3 临床操作 遵循微创原则备牙，毛刷清洁牙面，去除色素，去除唇面无基釉及就位方向上的倒凹，唇舌邻面线角及切角处形成圆钝流畅边缘，依不同修复需求设计齐龈或龈下0.5 mm两种边缘，抛光后使用硅橡胶（3M，美国）通过两步法制取印模，使用3DMaster比色板（Vita，德国）在自然光下进行比色并拍照记录后送技工室通过人工堆塑制作IPS e.max Ceram烤瓷贴面（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）。修复体制作完成后，在口内试戴，检查外形、边缘密合性及颜色匹配度，使用Variolink N（Ivoclar Vivadent，列支敦士登)套装内的试戴糊剂确认树脂水门汀的颜色，患者满意后进行粘接。处理贴面：使用5%的氢氟酸酸蚀组织面60 s，冲洗吹干后反复涂擦硅烷偶联剂60 s。处理基牙：使用35%的磷酸酸蚀釉质30 s，冲洗干燥后依次涂布处理剂和粘接剂。在贴面组织面涂布树脂水门汀（避免气泡产生），轻压置于基牙表面，完全就位后擦去多余水门汀，光固化2 s，探针去除龈沟和边缘处残留的水门汀，彻底光固化60 s，调并抛光。

1.4 临床效果评价 分别于术后即刻，术后2周、6个月、12个月和18个月进行复查，并参照改良美国公共卫生署(United States Public Health Service，USPHS)评价标准进行临床效果评价，评价标准见表1[4]。

表1 改良美国公共卫生署(USPHS)评价标准

2.结果

86颗微创烤瓷贴面临床效果评价见表2。术后即刻和术后2周，所有修复体临床检查均未见明显异常，各项评价标准均达到Ⅰ级。术后6个月，4颗(4.8%)贴面边缘探及轻微间隙，3颗(3.6%)贴面边缘轻度崩瓷，抛光后改善，未影响美观，1颗(1.2%)贴面折断，4颗(4.8%)贴面患牙牙龈轻度探诊出血。术后12个月，3颗(3.8%)贴面折断，1颗(1.2%)贴面脱落，1颗(1.2%)贴面患牙牙龈明显红肿。术后18个月，3颗(4.1%)贴面折断，2颗(2.7%)贴面脱落，1颗(1.4%)贴面患牙牙龈明显红肿。所有患牙在随访期间均未出现继发龋和术后敏感。典型病例见图1、图2。

图1 微创烤瓷贴面关闭右上前牙间隙（术前、术中、术后、腭侧观、修复体）

图2 微创烤瓷贴面关闭上中切牙间隙（术前、术中、术后、腭侧观、修复体）

表2 86颗微创烤瓷贴面临床效果评价［n(%)］

3.讨论

前牙间隙不仅会妨害口颌系统健康，还可能因其明显的美学缺陷，造成一定的社会心理压力。对于有轻度牙齿排列紊乱、就诊时间有限、小范围局部调整就可以明显改善美观的患者，微创瓷贴面修复在临床中显示出了巨大的优势，且获得了令人满意的临床效果[5-7]。但是，与传统瓷贴面相比，微创瓷贴面的适用范围和治疗效果都是相对局限的，微创要求基牙有充分的外部修复空间，对于大面积缺损、中重度变色牙或已存在广泛修复体的患牙是不适宜的，临床医生应该对微创瓷贴面的优势和局限性做到充分理解，并根据患者的具体情况和美学需求决定治疗方案。本研究纳入的病例均为前牙小间隙（≤4 mm），轻度牙体形态畸形或排列异常，无牙齿颜色异常、咬合异常，且无口腔副功能，排除了重度牙列不齐的患者，18个月的随访结果表明微创烤瓷贴面对前牙小间隙的关闭具有良好的修复效果。

瓷贴面的厚度越薄，其透射性越好，遮色性越差，基牙自身的颜色和树脂水门汀的颜色对修复后最终颜色的影响也就越大[8，9]。微创瓷贴面通常较为菲薄且厚度不均一，易产生与天然牙颜色不匹配和遮色不均匀的问题，术者可根据患者的美学需求和患牙的自身条件，灵活运用单色、双色或多色复合树脂粘接技术，以获得更加理想的美学效果[10]。本研究采用的修复体为烤瓷贴面，烤瓷贴面具有良好的通透性和仿真性，美学效果出色，但遮色能力差，且采用的贴面类型为邻面或邻面扩展型，修复体厚度也不均一，因此，试色糊剂的使用是非常必要的，也应尽量利用天然牙唇面的纹理隐藏修复体的边缘，达到视觉上的自然过渡。色彩稳定性是美学修复的一个重要影响因素，尤其是对于前牙美学区。一般来说，全瓷类修复体具有出色的美学效果，且不会随着时间的推移而发生颜色改变。但在某些情况下，尤其是单颗牙的贴面修复，天然牙会发生生理性的颜色改变，而贴面修复牙的颜色会随着时间的推移变得更加稳定，从而产生与天然牙相比更为明亮的视觉效果。对于树脂水门汀的颜色稳定性，有研究发现，在光固化和双固化这两种聚合模式下，贴面边缘的变色都随时间而有所增加[11]。因此，瓷贴面本身的颜色、基牙的颜色变化以及树脂水门汀的颜色稳定性都会对美学修复的长期效果产生一定的影响，需要根据患者的性别、年龄、饮食习惯和主观诉求等灵活掌握。

瓷贴面作为一种机械固位力极其微弱的修复体，需要依靠强大的粘接力才能获得良好的固位。有学者认为，牙体预备后粘接面积有至少50%、且预备体边缘有至少70%为牙釉质，才能获得可靠的粘接强度[12]。微创瓷贴面对牙体的预备量可做到极少量预备甚至是无预备，避免了对牙体组织的大量磨除和对天然牙机械性能的破坏。本研究采用的贴面类型为邻面或邻面扩展型，仅去除了影响修复体就位的牙体组织，微创的预备方法使得牙釉质得到了最大程度的保留，预备体边缘甚至可以完全是牙釉质，提高了基底（基牙）的粘接性能和边缘封闭效果，能更有效的保证牙-瓷复合体的长期稳定。伸干扰，并在充分隔湿的条件下规范粘接操作。对于基牙原有的树脂充填物对瓷贴面粘接效果的影响，有研究发现，在患牙无龋的情况下，不必去除原有树脂充填物，瓷贴面粘接于表面处理（二氧化硅涂层和硅烷化）后的复合树脂也可以获得良好的修复效果[4，13]。

微创瓷贴面的技术敏感性相对较高，由于无明显肩台，基牙很难在模型上获得明确的边缘止点，修复体边缘菲薄脆弱，且粘接时需要使用流动性较高的树脂水门汀以避免就位时修复体的折断，因此较难获得瓷贴面的准确就位，同时，粘接后在口内对边缘的修整和抛光也会存在瑕疵，无法获得口外抛光的效果[14-16]。在某些临床情况下，瓷贴面在粘接后几日内即出现细小裂缝或裂纹，这可能是由粘接界面的内应力导致的[17]，使用填充性的粘接剂通过渗透技术对裂缝或裂纹进行修补是一种可选择的掩饰性处理方法[18，19]。

本研究18个月的随访结果表明，微创烤瓷贴面的边缘适合性达到Ⅰ级的为83.6%，剩余修复体均可不同程度的探及悬突和空隙。每次复查时对悬突进行修整和精细抛光，使用树脂水门汀或流动树脂充填空隙后得到改善。修复体边缘尤其是腭侧边缘的自然移行过渡是微创修复的难点，粘接前进行调磨抛光容易损伤修复体，造成折裂，粘接后操作又会增加修整的难度[20]。因此，在备牙、印模采集、石膏灌注和技工制作等各个环节都应遵照标准规范操作，减小误差，以提高修复体的边缘适合性。术后6个月，有1颗贴面折断，为不慎咀嚼硬物、咬合创伤所致；术后12个月和18个月，各有3颗贴面折断，考虑其原因为烤瓷贴面自身强度较低，脆性较大，而修复体厚度较薄（备牙量欠缺），强度不足以承受长期持续施加的咬合力，遂重新备牙修复；术后12个月和18个月，分别有1颗和2颗贴面脱落，考虑除咬合因素外，也与术者临床粘接操作不当有关，遂进行咬合调整，排除正中、侧方及前牙龈炎症是微创瓷贴面修复较为常见的并发症之一，与修复体边缘悬突、边缘粗糙和粘接剂残留等导致的创伤性刺激和菌斑堆积有关[21-23]。因此，对修复体颈部边缘的设计和处理就显得尤为重要，临床中应仔细操作，保证边缘的光滑，抛光时避免对牙龈的损伤，并对患者进行必要的口腔卫生指导。

应用微创烤瓷贴面关闭前牙间隙可获得良好的修复效果，正确选择适应证，规范的临床操作及长期维护是确保修复成功的重要条件。