从环境隐喻的角度看外感病的因机证治＊

戴 明，贾春华，刘庆华，陈俊玲，乔治园，刘小燕

（1.北京中医药大学中医学院 北京 100029；2.新疆医科大学中医学院 乌鲁木齐 830000；3.新疆维吾尔自治区人民医院 乌鲁木齐 830000；4.加利福尼亚综合大学美洲中医学院 旧金山 CA94107）

中医学认为外感类疾病是六淫、疫毒之邪侵犯人体后所引发的各种疾病的总称[1]。汉·张仲景所著《伤寒论》，是中医治疗外感病的早期著作。现代医学认为其致病因素主要为细菌或病毒，根据细菌或者病毒的类型不同，采用不同的抗生素进行治疗。然而古代中医学家在没有发现病毒和细菌的情况下，是如何认知这类疾病并进行治疗的？进一步的追问是，外感类疾病的发病是不是只取决于六淫和疫毒之气呢？陈无择的“三因说”将病因分为外因、内因和不内外因，且以为外感病与六淫关系密切，我们不禁要问，外因、内因和不内外因之间与外感病的发病有无内在的联系呢？要想回答以上问题，就要了解中医学常用的隐喻认知方法，隐喻不仅是一种修辞手段，而且为一种认知工具[2]。其主要是指人们借助熟知的事物来认识一些不熟悉或者难以描述的事物。在其认知过程中涉及两个不同范畴的概念。从认知要素的角度与中医学的“取象比类”属于同一种认知方法[3]。在以肉身感知、肉眼观察作为主要认知手段的古代，中医学对人体生理和病理以及疾病的治疗的认知特点都具有隐喻性。本文从环境隐喻的角度，从人体外环境和人体内环境及两者的交互作用出发，对外感病的因机证治进行新的阐释。

1 外感类疾病与环境

中医学认知疾病，往往从整体观的角度出发，将天时、地理与人体联系起来[4]。如《灵枢·岁露论》言：“人与天地相参也，与日月相应也。”这是天人相应观于中医学人认知中的体现。古人常常把时令气候与昼夜节律等对应“天”，地理环境对应“地”，人体自身对应“人”，以天、地、人三才为立论基点，强调天人合一，将人与自然看成是一个有机整体。这种认知模式有具身认知的特征，也具有体验哲学的特点[5]。

中医学的天人相应观与近现代达尔文的进化论在认知的角度有相同点。“物竞天择，适者生存”。在自然界中，物种与环境之间的抗争，使得能适应环境的物种被选择存留下来，这是一种自然法则[6]。换句话说，人类作为生活在大自然中的一种生物，时时刻刻都受到环境的影响。在人体不适应环境的时候，往往会产生疾病[7]。这是外界自然环境与人体之间宏观环境的联系，与此同时，在人体内，微生物与人体内环境这种微观环境也相互影响。现代医学发现菌群与人体之间有着密不可分的关系[8-9]。因此，基于环境的角度，既有利于把人与自然联系起来，又可以把人体与微生物联系起来。从认知科学的角度，自然界中因为季节不同而产生的气候变化、南北方地理环境差异，包括人群的社会环境，这些人体所要适应的外界环境，与外感病关系密切，并且是容易被人们观察和理解的。然而，微生物所在的人体的环境，在没有显微镜的时代，难以被人们观察和理解，但同时也与外感病的发生有着密切的关系。此时，古人虽然不知有害微生物这一概念，但可以用“外邪”隐喻，借助隐喻认知，通过对微生物所在的人体内环境特点的概括，从而理解和认知影响外感病的因素。

从中医学的认知角度，外感病是相对内伤病而言的。从外感病的概念可知，外界环境中的六淫和疫毒之气是影响外感病发病的重要因素，而从人体的外界环境中，季节气候的变化、地理地形特点、人群社会行为就影响着六淫以及疫毒之气的致病和传播特点[10]。但外感病的发生，同时取决于人体自身体质或者正气这一人体的内部因素。从中医学整体观的角度，人体自身就是一个“小天地”[11]。基于此，将人体内与外分别看成两种环境：自然环境和社会环境就是“人体的外界环境”；人体自身气血阴阳偏盛偏衰以及是否湿浊内蕴等等都看作为“人体的内部环境”。这两种环境相互影响，外界的风寒邪气可能会消耗人体正气或者打破人体卫气的“壁垒”，进而对人体内环境与菌群生存状态产生影响[12-13]。同时，人体的体质或者证型的改变也可以更好地适应外界的自然环境。自然界、人体、微生物三者通过人体内外两种环境密切联系，交互作用，影响着外感病的发生发展。

2 环境隐喻下的外感病病因病机

2.1 三因学说与人体内外环境的归属

以宋代陈无择的“三因说”为分类标准，中医学通常把病因归纳为“内因、外因和不内外因”三类。一般来说，外感六淫对应外因，情志所伤对应内因，而“饮食饥饱……房室劳逸、金疮骨折、……[14]”归为不内外因。如果站在“人体内外环境观”的认知角度，六淫与气候和地理环境密切相关，属于人体外环境；不内外因多跟人的行为有关，容易受外界社交因素的影响[15]，因此，也可归为人体外环境；情志多属于内伤病的主要因素，但若日久，容易影响人体的内环境。例如，情志不遂，容易形成肝气郁结，日久有可能因气滞形成血瘀，使得人体的内环境发生了改变。情志因素在外感病的病因中虽不是主要的因素，但可以间接影响人体的内环境，因此，将其归入影响人体内环境的因素。这样则将陈无择所言的三因都用人体内外环境来认知，外感病的发病与三因皆有关系，那么，这些因素与外感病的关系应该如何把握呢？

2.2 人体内外环境与外感病的病因病机

如果把“人体内环境”看作“内因”，人体外界环境因素看作“外因”，以唯物主义辩证法的角度，两者的辩证关系就是“内因是根据，外因是条件”并且“外因是通过内因起作用的”[16-17]。这样就能更好地理解人体内外环境的关系，以便把握外感病辨证的主要矛盾。具体来说，外感病的发病，外界气候变化和地理环境是“外因”，须通过人体内环境中的气血阴阳的偏盛偏衰以及是否痰湿内阻等内在条件起作用。其理论依据是《灵枢·百病始生》所言：“故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。其中“邪不能独伤人”之“邪”是说人体外界环境，“两虚相得”则更强调外感病的发病是人体内外环境共同作用的结果。通常情况下，如果是人体内环境偏颇不大，生活起居正常，情志正常，这时正气比较充沛，此时外感病的发病主要取决于外界气候和环境，在辨证的命名中就能体现，比如“风寒束表”“风热犯肺”以及“戾气疫毒”等。如果因为体质阳虚、阴虚，或者因饮食肥甘厚味而成痰湿证候，此时外感病的发病取决于人体内环境，也就是说，在同样气候和地理等外环境下，这类人体内环境有偏颇的人群容易发病和感邪，同样在辨证命名中体现，如“气虚感冒”“阳虚感冒”等等。因此，外感病发病的一般特征是：阳热或者阴虚体质的患者容易被外界“热邪”所伤，阳虚和寒痰湿饮的体质容易被“寒邪”所伤。除此之外，还有一类特殊的外感病，也就是疫病，吴有性在其著作《温疫论》中概括为“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”。因其具有强烈的传染性这一特点，也就是将人为传染因素上升到重要的地位，而人为传染是与人们的社交行为等外界因素直接相关，因此，人体外界环境中的社会因素在此类外感病的发病中占有首要地位，而人体内环境这一因素在此类外感病的发病中相对弱化。

人体内外两个环境都是从发病条件的认知角度来看待问题的。也就是说，外界的病毒、细菌是客观存在的，是否导致发病取决于发病条件。因此，可以说中医学对外感病的认知方法，不是着眼于病毒和细菌这些单一外邪因素，而是取决于人体内外环境以及通过辨证后的主要矛盾。

3 人体内环境于外感病发病中主导作用

前文已说过，人体外界的环境，不论是自然环境还是社会环境都容易理解，而人体内部环境，中医往往借助于取象比类的认知方法，而这种认知方法强调思维的隐喻性[5]。整个过程涉及两个“域”的概念，通过熟知事物的特征，推断其病因病机的可能[18]。

从古人的认知角度，除了自然环境以外，最能让人联想到的就是国家社会这种宏观的环境。这里要说明的是，文中所说的国家是借助古代国家作例子用于隐喻。如果将国家隐喻为人体本身，将他国的侵略隐喻为外邪侵袭人体引起的外感病。那么，在古代国家治理当中，只有国家的强盛，才不易受他国侵略；反之，如果祸起萧墙，则容易内忧外患，分崩离析。《论语·季氏将伐颛臾》：“邦分崩离析而不能守也；而谋动干戈于邦内。吾恐季孙之忧，不在颛臾，而在萧墙之内也。”国家内部环境不稳定，他国的侵袭就容易成功。如果国家自己安定团结，就能齐心协力抵御外敌。借助这一典故，能更好地理解人体内环境改变时，为何容易感受外邪。也就是前文所提及的，在相同气候和地理因素下，为何有些人容易感受外邪，其原因有可能首先是因为人体内环境发生了改变。例如，人体内环境中以湿浊为特征，除了影响脾胃输布精微物质，而且阻碍人体阳气运行，从而影响人体卫外功能的发挥[19]。这也是为何古人常说“四季脾旺不受邪”的原因。将以上“祸起萧墙”的隐喻通过映射的方式说明，即把人体内环境称为“目标域P”，用来说明人体环境的“国家治理”就称为“始源域S”，就可得到以下隐喻映射表（表1）。

表1 国家治理隐喻人体内环境的分析

通过以上国家治理的隐喻可知，人体内环境的湿浊，是容易发外感病的原因之一。然而，湿浊的产生一方面可能因气虚无力化湿浊，另一方面有可能是饮食失节，过食膏粱厚味所致。因此，在此类外感病的治疗当中，一方面在处方中配伍健脾化湿的中药，另一方面医嘱病患减少膏粱厚味饮食的摄入。这样治疗的原因是通过改变内环境的方式，从而让人体正气更好发挥保卫机体的功能，同时给邪气以出路。此隐喻是从“湿邪”为患的角度说明的，同样，人体内环境引起的外感病还可能有其他类型，比如：阳虚、阴虚等。

4 环境隐喻下的外感病证治

基于外感类疾病环境观的认知和人体内环境的隐喻分析，可知外感类疾病的治疗亦应分两个方面，分别针对“人体内外两个环境”进行辨证处方。下面通过人参败毒散和达原饮举例说明之。

人参败毒散在此次新冠肺炎中应用广泛，是扶正解表的代表方[20]。清代医家喻嘉言初期用此方治疗“外邪陷里而成痢疾”，使“陷里之邪还出表解”。对本方的运用虽然不同，但辨证机理相似。对本方的辨证机理可以看作对人体内外环境两个方面的把握。人体内环境方面，喻嘉言在《寓意草》中指出：“元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困”，这句话指出，人体内环境之正气不足，鼓邪无力，容易使邪气留恋。温病学家吴鞠通曾经也对此病症进行了分析，并指出其另外一个病因，“此证乃内伤水谷之酿湿[21]”。以上两个病因均属于人体内环境方面，可以借助前文中国家治理的环境隐喻来认知，如同一个国家贫困，可隐喻为人体之“气虚”，而国家内部有祸乱，可隐喻在人体之“内伤水谷之湿”。人体外界环境方面：人体感受外界的风寒邪气。在以上所说的人体内外环境情况下，是使用人参败毒散的辨证依据，即吴鞠通在《温病条辨·湿温》中所说的病机特点：“此证乃内伤水谷之酿湿，外受时令之风湿，中气本自不足之人，又气为湿伤，内外俱急”。因此人参败毒散的配伍也就针对内外环境两个方面，即第一方面针对人体外界环境的风寒，比如羌活、独活等疏散外界环境风寒外邪。第二方面主要针对人体内环境用药，根据前文中分析，也分两个方面，即第一类针对正气虚弱，则会鼓邪无力，因此以人参补气；另一方面行气化湿，用枳壳宣中焦之气，茯苓渗中焦之湿，可谓“攘外必先安内”；其次还有些针对外感病的兼证的用药，即甘草与桔梗针对咳嗽，川芎治疗头痛，生姜既有辅助发散外界风寒的作用，又有温中而除湿，调整人体内环境的作用。

“达原饮”是治疗瘟疫秽毒“伏于膜原”的代表方，如果以人体内外两个环境的角度去认知，则此方的侧重点主要在人体内环境[22]。从“祸起萧墙”隐喻认知的角度，通过改善人体内环境来治疗外感病。具体来说，由于在达原饮的适应症中，常常见到“舌苔厚如积粉”这种湿浊内盛的临床表现。因此，在达原饮处方的配伍中，槟榔、厚朴、草果三味主要的药性温燥，燥湿化浊，同时槟榔和厚朴都有行气的作用，通过行气以化湿。从温中燥湿和行气化湿双重角度，针对人体内环境中“湿”这一主要矛盾进行治疗。与此同时，由于三味燥湿中药药性比较峻猛，所以配合知母、白芍、黄芩反佐，炙甘草调和两组药对。从方中的主要用药可以反推，人体内湿浊的内环境可能是容易发生瘟疫的内在原因。

5 讨论与展望

5.1 外感病分类的必要性

《伤寒论》开后世外感热病辨证论治之先河，后世随着认识的不断深入，晋唐以前，温病是伤寒的一部分，治法不离伤寒，金元以后，尤其明清，温病彻底从伤寒分离开来，自成体系[23]。然而，为何要对外感病是温病还是伤寒进行分辨呢，从另一个角度来说，也是对前文所说人体内外环境综合辨证的判断。中医学治疗外感病的认知方法，不管是扶正还是驱邪，从某种角度来说，常常是通过调整人体内环境实现的。可以将中药药性的寒热温凉以及化湿、通腑等功效都看作是改变人体内环境的手段。然而，正如前文所说，阳虚体质容易被寒邪所伤，而阴虚体质容易被热邪所伤。人体内外环境中的“寒”与“热”与所要采取治疗的方向密切相关。辨清“温病”“伤寒”的性质，有利于治疗方药的选择。因此对外感病的分类是切入治疗的前提。另外，外感病中还有一类特殊的情况，也就是疫病，因其具有“强烈的传染性”，要及时通过辨证分类才有利于后续预防和治疗措施的采取。由于外界社会环境在传播扩散中为主要因素，就像此次新冠肺炎疫情，隔离、戴口罩、勤洗手这些都是针对人体外环境的措施。

5.2 系统医学与中医环境整体观

近现代医学的研究中，从1857 年的克洛德·贝尔纳在《实验医学研究导论》中第一次提出人体内环境这个概念到1972 年雷内·托姆《结构稳定性与形态发生学》等等，很多学者都从系统论的角度注意到人体反馈与负反馈的调节、自身稳态的纠偏和自愈能力的重要性。除了去除病因的角度，还要关注到人体系统内外环境是否能够提供一个促进康复的稳态。因此，系统医学理论的出现，相比现代经典医学理论在看待人体疾病问题的方法方面有所转变，与中医学的整体观的认知方法有着相似的地方[24-25]。

从现代医学的观点来看，中医学所说的外感病，其病因是病毒或者细菌等微生物，但是病毒和细菌的种类繁多，并且变异极快，尤其是瘟疫类的外感病。数千年来，中医学凭借隐喻认知的方法，将环境与人联系起来，通过对人体内外环境的辩证关系来辨治外感病，为治疗此类疾病提供有益的思路。