梅毒母婴阻断项目“四位一体”管理模式的效果评价

刘维韦，娄海琴，葛晓云

(南通大学附属妇幼保健院，江苏 南通 226018)

梅毒是苍白螺旋体感染引起的全身性传染病。近年来，梅毒发病率明显上升，妊娠合并梅毒者也随之增多。梅毒可导致流产、死胎、早产、先天性梅毒、新生儿死亡等不良妊娠结局，严重威胁母婴安全[1,2]。我国虽已将预防梅毒母婴传播列入国家重大妇幼卫生服务项目，但部分地区临床实践与预防要求脱节，使梅毒母婴阻断项目出现管理不连贯、处理不规范等现象。为改善这一状况，提高梅毒母婴传播预防效果，南通市自2019年起在全市范围内试行家庭—社区卫生服务中心—医疗机构—妇幼保健计划生育服务中心“四位一体”的综合管理模式。本研究通过比较南通市“四位一体”综合管理前后孕产妇的孕期梅毒筛查率、妊娠梅毒规范治疗率及妊娠不良结局发生率的变化，验证“四位一体”管理模式预防梅毒母婴传播的有效性，为梅毒母婴传播的防制提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

资料来源于2012年1月1日至2020年12月31日江苏省南通市预防梅毒母婴传播管理信息系统，包含南通市所辖内所有助产医院所有具有分娩结局的孕妇及其所生儿童。

由于本市自2019年1月1日实行“四位一体”管理，因此本研究将本市所有助产医院2019年1月1日至2020年12月31日有分娩结局的孕产妇作为观察组，将2012年1月1日至2018年12月31日有分娩结局的孕产妇作为对照组，分析两组孕产妇在孕期梅毒筛查和规范治疗率的差异。由于2020年部分梅毒感染孕产妇所生儿童的连续随访工作尚未完成，故在随访分析中观察组孕产妇仅纳入2019年1月1日至2019年12月31日有分娩结局的孕产妇，分析比较观察组和对照组梅毒孕产妇所生儿童随访率和先天梅毒儿发生率的差异。

1.2 “四位一体”管理模式

“四位一体”管理模式是指家庭-社区卫生服务中心-医疗机构-妇幼保健计划生育服务中心共同组成的综合管理模式，围绕家庭支持、健康教育、筛查、诊断、治疗、心理指导、随访、信息管理等8个关键环节对梅毒孕产妇及其所生儿童进行全程动态的系统管理。各部门(单元)具体分工如下：①家庭：对孕产妇予以生理和心理上的支持，包括家庭成员个人作风管理、督促梅毒孕产妇规范治疗等，树立个人是健康第一责任人的观念。②社区卫生服务中心：在孕妇建立孕产妇保健手册时对其及家庭成员进行健康宣教，告知预防梅毒感染的措施及梅毒筛查的重要性。③定点医疗机构：由具有梅毒筛查资质的医疗机构对初次产前检查的孕妇进行健康宣教、咨询指导及梅毒筛查，以县(区)为单位指定1～2家二级或二级以上医疗保健机构为梅毒孕产妇定点医疗机构，每个定点机构指定一名高年资主治以上医生负责梅毒感染孕产妇的治疗、随访、信息上报工作。④妇幼保健计划生育服务中心：对梅毒孕妇及其所生儿童进行随访，给予心理支持，督促其进行规范治疗，动态掌握其治疗情况及妊娠结局，并做好信息的收集、审核、整理及汇总工作。

1.3 梅毒的诊断、治疗及随访

按照国家卫生健康委员会的实施方案，判定妊娠梅毒、梅毒孕产妇规范治疗、新生儿规范随访、先天梅毒等标准[3-4]。

1.4 质量控制

市、县两级妇幼保健计划生育服务中心每季度组织专人到各助产医院督查住院分娩孕产妇的产前检查资料、梅毒检测与治疗情况，并核对上报资料和病历记载的一致性等相关内容，发现问题后立即整改，且持续监督，确保资料的准确性和完整性。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 两组孕产妇梅毒筛查及感染情况的比较

南通市2012-2018年和2019-2020年孕产妇的梅毒筛查率均接近100%，差异无统计学意义(P>0.05)；但2019-2020年度的孕期筛查率(99.52%)高于2012-2018年(96.06%)，差异有统计学意义(χ2=2530.253，P<0.05)。2019-2020年孕产妇梅毒感染率(0.25%)高于2012-2018年(0.17%)，差异有统计学意义(χ2=24.872，P<0.05)；且二者梅毒感染的确诊时间不同，2019-2020年孕早期确诊的比例较2012-2018年度高，差异有统计学意义(χ2=15.782，P<0.05)。此外，2019-2020年梅毒感染孕产妇的平均年龄高于2012-2018年，差异有统计学意义(t=-3.542，P<0.05)。见表1。

表1 两组孕产妇梅毒筛查及感染情况的比较

2.2 两组梅毒感染孕产妇及其活产新生儿干预情况的比较

2019-2020年梅毒孕产妇的治疗率和规范治疗率均明显高于2012-2018年度，差异有统计学意义(χ2值分别为7.646、7.169，P<0.05)；2019-2020年梅毒孕产妇的活产新生儿规范处理率高于2012—2018年度，差异有统计学意义(χ2=4.966,P<0.05)，见表2。

表2 两组梅毒感染孕产妇及其活产新生儿干预情况的比较[n(%)]

2.3 两组梅毒孕产妇不良妊娠结局的比较

2019-2020年和2012-2018年梅毒孕产妇的活产新生儿中，低出生体重、早产和早期新生儿死亡率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组梅毒感染孕产妇不良妊娠结局的比较[n(%)]

2.4 两组梅毒孕产妇活产儿随访情况的比较

2019年梅毒孕产妇所生活产儿的随访率和规范随访率均高于2012-2018年度，差异均有统计学意义(χ2值分别为6.634、6.118，P<0.05)；先天梅毒发生率稍有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组梅毒感染孕产妇活产儿随访情况的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 南通市孕产妇梅毒筛查与感染状况

梅毒筛查，尤其是孕早期梅毒筛查，是减少妊娠梅毒不良结局的经济有效的措施[5-6]。2012年以来，南通市所有助产医院具有分娩结局的孕妇孕产期梅毒筛查率接近100%，高于国家卫健委预防梅毒母婴传播工作方案中要求的孕产妇梅毒筛查率(95%)。“四位一体”管理模式实施后，南通市孕妇的孕期梅毒筛查率由96.06%提高至99.52%，孕早期确诊占比由28.28%提高至41.95%，这为梅毒母婴传播的预防和控制打下坚实基础；但对照我国最新的预防梅毒宫内感染的工作方案要求，孕早期梅毒确诊占比仍需进一步提高[7]。2019-2020年，南通市孕产妇的梅毒感染率较前几年有所升高，这可能与文化观念的改变、不洁性行为增多等有关[8]，但总体感染率仍低于国内其他大部分地区[9]。

3.2 梅毒感染孕产妇及所生新生儿治疗

既往研究表明，孕产妇孕期及时规范治疗梅毒感染可以有效减少不良妊娠结局的发生[10-11]。2019-2020年，南通市通过加强宣教、个案指导、专案管理、督促随访等综合措施，梅毒孕产妇的治疗率和规范治疗率明显高于2012-2018年度。虽然大部分先天梅毒儿出生时无明显临床表现，但若未及时治疗可致严重后果，甚至死亡[12]。因此，“四位一体”管理模式强调儿童预防性治疗，对梅毒孕产妇所生新生儿要求出生后尽快开展梅毒检测试验，并根据实施方案(2015版)要求，对儿童进行预防性治疗。2019-2020年，梅毒孕产妇所生新生儿的预防性治疗率明显高于2012-2018年。

3.3 “四位一体”管理模式的经验举措

“四位一体”管理模式改变了以往片面、不连续的管理弊端，从“家庭-社区卫生服务中心-医疗机构-妇幼保健计划生育服务中心”四个维度，形成闭环管理，突出了全程、动态、主动、无缝隙的优势。“四位一体”管理模式主要有以下几个环节的经验举措：一是强化健康宣教，由社区、医疗机构、妇幼保健计划生育服务中心在孕产期各环节、各时间段协同对孕产妇及其家庭进行宣教，强化孕产妇及其家庭的自我保健意识，化被动为主动，提高筛查、诊治的依从性。二是指定有经验的专职医生，全市各个梅毒诊治定点机构均指定一名高年资主治以上医生负责梅毒感染孕产妇的治疗、定期随访、个案上报工作。三是建立关口前移机制，由妇幼保健计划生育服务中心和筛查机构共同督促梅毒筛查阳性孕产妇到定点医疗机构进行确诊，提高早诊早治率。四是建立信息互馈机制，市级建立工作交流群，每月将上一月在市直医疗机构分娩的梅毒产妇信息按产妇的现住址反馈给各县区妇幼保健计划生育服务中心项目负责人，督促其做好儿童的随访工作。五是建立有效的绩效激励机制。将项目经费中每对母婴随访经费分解到管理中的每个环节(信息上报、治疗、助产服务、儿童随访等)，遵循难点倾斜、质量并重的原则。

3.4 工作展望

“四位一体”管理模式实施后，南通市孕产妇的孕期梅毒筛查率、梅毒孕产妇规范治疗率等明显提高，但早产率、低出生体重率未明显改善，早期新生儿死亡率和先天梅毒发生率虽稍有下降，但无统计学差异，考虑可能与“四位一体”管理模式后的观察时限较短有关。今后，本课题组成员将持续完善“四位一体”管理模式并定期评估管理成效，力争为其他各地梅毒母婴阻断项目的实施提供宝贵意见。