产后发生盆腔器官脱垂风险Nomogram图的构建与验证

周 明，孙 艳，李义菊，方翠莲，张晓红

(1.宣城市中心医院妇产科，安徽 宣城 42000；2.宣城市人民医院妇产科，安徽 宣城 242000)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是由多种因素引起盆底支持力减弱所致的妇科常见疾病，主要包括子宫脱垂、阴道后壁脱垂、阴道前壁脱垂[1-3]。流行病学研究显示，随着人口老龄化的日趋严重，POP的发病率将显著增加，严重影响妇女的身心健康[4]。此外，研究表明产后POP的发生率显著增加[5]。因此，寻找影响产后发生POP的相关危险因素，针对高危产妇进行早期干预，对于产后POP的防治具有重要意义。列线图作为一种统计学工具，可结合多个相关影响因素，个性化预测不良预后发生风险，已在多种疾病及预后的评估中取得满意效果[6-7]。鉴于此，本研究旨在探讨产妇产后发生POP的危险因素，建立个体化预测产后发生POP风险的列线图模型，以辅助临床筛选高危患者，制定有效的预防策略，为临床降低产妇产后发生POP提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年11月在本院建档并分娩的340例产妇为研究对象，于产后7周采用盆腔器官脱垂定量分度法对其子宫及阴道脱垂情况进行评定[8]，并根据产后是否出现POP将其分为POP组(59例)和非POP组(281例)。研究对象纳入标准：①单胎妊娠；②产后恶露干净；③自愿进行产后盆底功能检查；④知情同意参加本项研究。排除标准：①产前有POP史；②同时合并哮喘、便秘等疾病；③患有严重精神疾病，依从性差，不能配合进行本项研究。

1.2 调查方法

调查开展前挑选本院具有多年护理经验的2名护士，对其进行专业培训，明确研究目的，掌握具体调查方案。所有研究对象的相关资料均由其进行整理收集，而后对数据进行双录入并认真核对，确保数据的准确性。收集的数据资料主要包括：①产妇资料：年龄、吸烟史、饮酒史、产前是否患有糖尿病、孕前体质量指数(body mass index，BMI)、孕周、分娩方式(自然分娩或剖宫产)、产次；②新生儿资料：新生儿体质量、新生儿性别。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 影响产妇产后发生POP的单因素分析

本研究共纳入340例产妇，其中59例产后出现POP，发生率为17.35%。POP组和非POP组产妇在孕周、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、新生儿性别等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。POP组产妇年龄、自然分娩比例、孕前BMI、产次、新生儿体质量均高于非POP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响产妇产后发生POP的单因素分析

2.2 影响产妇产后POP的多因素Logistic逐步回归分析

以产后是否发生POP(1=发生，0=未发生)为因变量，以年龄、孕前BMI、分娩方式(自然分娩=1，剖宫产=0)、产次、新生儿体质量为自变量，建立多因素Logistic逐步回归模型进行分析。结果发现，年龄、孕前BMI、自然分娩、产次、新生儿体质量是产妇产后POP发生的独立危险因素(OR值分别是1.201、1.466、2.624、4.599、19.193，P<0.05)，见表2。

表2 影响产妇产后POP的多因素Logistic逐步回归模型分析

2.3 个体化预测产后POP发生的列线图模型

根据多因素Logistic分析结果，绘制预测产妇产后POP发生风险的列线图模型。列线图模型结果显示：年龄每增加3岁，列线图模型评分增加5.0分；孕前BMI每增加1.0kg/m2，列线图模型评分增加3.8分；产次为2时，列线图模型评分为11.1分，产次为3时，列线图模型评分为35.8分；新生儿体质量每增加0.2kg，列线图模型评分增加5.6分；分娩方式为自然分娩时，列线图模型评分增加8.2分，详见图1。

图1 预测产后发生POP的列线图

2.4 列线图模型的验证与评估

ROC分析显示，预测产妇产后POP发生风险的AUC为0.855(95%CI：0.799～0.911)，区分度较好(图2)。校准曲线接近斜率为1的直线，表明该模型预测发生风险与实际一致性良好(图3)。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示该模型校准度较好(χ2=16.428，P=0.377)。

图2 列线图模型预测产后POP发生的ROC曲线

图3 列线图模型预测产后POP发生风险的评估

3 讨论

3.1 产后发生POP列线图建立的目的及意义

POP是临床上常见的一种盆底功能障碍性疾病，对女性的生活质量及身心健康造成严重影响[9-11]。目前，POP的病因及其发病机制并不完全清楚。因此，探究影响产后发生POP的相关因素，并对其实施早期干预，对降低POP的发生具有重要意义。列线图因具有准确、简便、直观性强等特点，在个性化预测临床不良事件及预后影响的研究中应用广泛[12-14]。本研究通过建立多因素Logistic逐步回归模型发现，年龄、孕前BMI、自然分娩、产次、新生儿体质量是产妇产后发生POP的独立危险因素。基于上述5项因素，本研究进一步建立了预测产后POP发生的列线图模型，可为医护人员评估产妇产后POP发生风险提供有价值的参考依据，有利于对高风险患者进行早期干预，降低产后POP的发生率。

3.2 产后发生POP的危险因素分析

本研究发现，年龄是影响产后POP发生的高危因素，与既往研究较为一致[15]，且列线图模型表明，年龄每增加3岁，其评分增加5.0分的权重，即产后POP的发生风险增加。这可能与随着年龄的增加，产妇卵巢功能衰退，组织损伤的修复能力减弱有关。本研究表明，孕妇BMI是影响POP发生的独立危险因素，孕妇BMI每增加1.0kg/m2，列线图模型评分增加3.8分的权重。这可能因为肥胖导致患者腹内压增加，长时间的高腹压导致了POP的发生[16]。本研究发现，自然分娩是产后发生POP的独立危险因素，可相应增加列线图模型8.2分的权重。自然分娩时产道扩张，盆底组织被拉伸，造成一定程度的损伤，从而导致POP的发生。本研究结果显示，产次是产后POP发生的独立危险因素，且产次为2时，列线图模型评分为11.1分的权重，产次为3时，列线图模型评分为35.8分的权重。王丽惠等人研究发现，产次、孕次等对产后POP的发生影响较大[17]。随着产次增加，盆底组织结构反复发生变化，受到损伤，进而增加POP的发生风险。陈璐璐等[18]通过对产后早期盆腔脏器脱垂的危险因素进行分析，发现新生儿体质量是影响产后POP发生的独立危险因素。此外，本研究认为新生儿体质量是POP发生的独立危险因素，与陈璐璐等人发现一致[18]，且新生儿体质量每增加0.2kg，列线图模型相应增加5.6分权重。这与较大体重新生儿会加重对产妇盆底肌的压迫有关。

综上所述，本研究在多因素Logistic回归分析的基础上，建立了产妇年龄、孕前BMI、分娩方式、产次、新生儿体质量预测产妇产后POP发生风险的列线图模型，具有较好的准确度与区分度。但是，本研究纳入样本量及收集临床资料相对较少，可能会一定程度上影响预测模型的效果。因此，今后需纳入更多的样本量和更加丰富的临床资料，进一步验证并完善预测产妇产后发生POP的列线图模型的构建。