不足32周早产儿颅内出血的临床分析

李展莉，薛 茹，王 玮，贾丽丽,赵金章，刘 丽

(1.西安市人民医院新生儿科，陕西 西安 710004；2.西北妇女儿童医院新生儿科，陕西 西安 710061；3.西安交通大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710065)

近年来，随着辅助生殖技术及新生儿重症监护技术的提高，早产儿的出生率和成活率显著增高。与此同时，早产并发的神经、呼吸、消化等系统疾病及经济负担亦显著上升。脑室周围-脑室内出血(primary intraventricular hemorrhage，PIVH)是早产儿颅脑损伤的主要类型，具有较高的致残率和致死率，与早产儿自身解剖生理特点及多种围生期危险因素密切相关[1,2]。研究显示，早产儿PIVH的发生率高达35.5%[3]，其预后较差，致残率高[4]，因脑损伤合并导致的神经系统后遗症问题突出，严重者甚至危及其生命，已成为影响我国人口质量的严重隐患。此外，由于早产儿并发症多，后期生存质量不确定，家长尤其担心颅内出血、脑白质损伤影响其脑功能以致后期出现听力、智力障碍、脑瘫等，放弃治疗的事件亦屡见不鲜。因此，早产儿PIVH的防治是新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)工作的重中之重。本研究旨在对本院出生的85例小于32周早产儿的PIVH情况进行回顾分析，探究影响其发生的相关因素，预测颅脑发育结局，为更好救治小于32周早产儿提供依据，以指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年10月至2020年11月于我院NICU收治的临床资料完整的85例小于32周早产儿为研究对象。纳入标准：①孕周小于32周；②资料齐全；③生后3天行头颅B超检查。排除标准：①先天性神经系统畸形或先天性心脏病等其他系统严重畸形；②孕母产前服用过导致胎儿颅内出血的高危药物。

1.2 治疗与监护方法

根据病情需要，予以85例小于32周早产儿保暖、必要的呼吸支持、补充肺表面活性物质、预防出血、抗感染、管饲喂养、静脉营养、维持内环境稳定等综合治疗。同时，对所有早产儿行床旁超声检查，以减少搬动。采用GE公司的LOGIQ S7 Expert机器，探头为11L小线阵探头，检查前用消毒湿巾擦拭探头，预防交叉感染。在早产儿安静或者熟睡状态下进行检查，保持环境清洁安静，取仰卧位，以前囟作为声窗，行多角度连续探查。对所有研究对象于出生后3天内及以后每周进行动态监测，如两次结果正常，则每两或三周复查1次；若超声结果显示有PIVH发生，则每周进行1～2次超声复查，以了解脑室大小变化情况，直至病变稳定吸收。对于存在脑室扩大或脑实质软化的患儿，继续定期超声随访，直到病灶稳定或开始吸收为止。

1.3 评价指标

由于早产儿生理解剖结构的特殊性，即其脑室周围室管膜下存在富含毛细血管网的胚胎生发基质，容易发生选择性出血[5]。PIVH出血程度以Papile分级法为依据，分为4级：Ⅰ级：双侧或单侧脑室管膜下出血；Ⅱ级：室管膜下出血穿破室管膜进入脑室腔，引起脑室内出血；Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩张；Ⅳ级：脑室内出血伴脑室周围出血性梗死。其中Ⅰ～Ⅱ级为轻度，Ⅲ～Ⅳ级为重度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患儿的一般情况与结局

85例患儿的孕周为25+2～31+6周；行剖宫产者65例，自然分娩20例；单胎75例，双胎5例；男42例，女43例；平均出生体重为1 277.62±282.41g，其中，出生体重<1 000g者15例，1 000～1 500g 者48例，>1 500g者22例。孕妇妊娠高血压24例，妊娠糖尿病8例，胎膜早破30例，前置胎盘9例；新生儿窒息20例；新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)70例；动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)59例。治疗中行机械通气42例，无创辅助通气52例。85例患儿痊愈出院79例，自动出院4例，死亡2例。出院标准为：自主吸吮，全胃肠喂养，室温下体温正常，出院体重≥2 000g，并已停止吸氧及用药。

85例患儿住院期间发生PIVH者44例(51.76%)，其中轻度33例，重度11例。根据是否发生PIVH，将患儿分为观察组(n=44)和对照组(n=41)。观察组44例PIVH早产儿中，仅有3例肌张力低下、竖头差，无抽搐及惊厥，后期随访未见脑瘫、智力障碍等。对照组41例无PIVH的早产儿未发现临床症状及明显后遗症。

2.2 两组患儿的基本临床特征比较

两组患儿性别的差异无统计学意义(χ2=0.299，P>0.05)，而出生体重和胎龄的差异有统计学意义(χ2值分别是4.202、5.141，P<0.05)。具体来看，较低出生体重和较小胎龄者发生PIVH的比重较高，即患儿出生体重和胎龄与PIVH的发生呈负相关关系，见表1。

表1 两组患儿的基本临床特征比较[n(%)]

2.3 两组患儿的妊娠分娩因素比较

两组患儿在孕妇妊娠高血压、胎膜早破、新生儿窒息、PDA和机械通气方面的差异有统计学意义(χ2值分别是4.121、 4.873、4.320、15.883、28.334，P<0.05)，但RDS和分娩方式的差异无统计学意义(χ2值分别是1.622、1.840，P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿的妊娠分娩因素比较[n(%)]

2.4 轻重度PIVH患儿的妊娠分娩因素比较

轻、重度PIVH组患儿新生儿窒息方面的差异有统计学意义(χ2=7.281，P<0.05)，而两组患儿在孕妇妊娠高血压、胎膜早破、RDS、PDA、机械通气和分娩方式方面的差异无统计学意义(χ2值分别是0.083、0.005、0.470、0.012、0.820、1.682，P>0.05)，说明PIVH的严重程度与产时新生儿窒息密切相关，见表3。

表3 轻重度PIVH患儿的妊娠分娩因素比较[n(%)]

3 讨论

3.1 小于32周早产儿的神经系统发育不成熟

小于32周早产儿这一群体各系统发育极不成熟，尤其是神经系统。研究表明，妊娠28～37周是胎儿脑发育的关键时期，其体内的生发基质会随着孕周增加而减少；而早产儿生发基质中的线粒体正处于旺盛分裂期，当受到提前分娩引起的缺氧、血压波动、感染等影响时，易导致毛细血管破裂，发生颅内出血[6]。此外，早产儿脑血流的自身调节能力不足，易出现PIVH。

3.2 小于32周早产儿颅内出血发生的相关因素

本研究结果显示，患儿出生体重和胎龄与PIVH的发生呈负相关关系；PIVH组患儿在孕妇妊娠高血压、胎膜早破、新生儿窒息、PDA和机械通气的占比均高于非PIVH组患儿，差异有统计学意义。既往研究发现，新生儿颅内出血的几率与胎龄呈负性相关，胎龄越小的患儿颅内出血的几率越高[7]，与本研究结论一致。朱亚君等人研究显示，早产儿颅内出血组妊娠期高血压疾病及胎膜早破的占比均高于健康组[8]，与本研究结论一致。妊娠高血压是导致早产最常见的产科妊娠并发症之一，此类孕妇的全身小动脉痉挛，子宫胎盘血供减少，影响胎儿对氧气和营养物质吸收。胎膜早破亦是早产的常见原因，胎膜早破时胎儿失去了屏障保护作用，羊水减少，减压力作用降低，胎儿未发育成熟，易出现宫内缺氧。早产儿脑血流自身调节能力不足，自我调节范围很窄，出生时窒息缺氧缺血容易出现颅内出血。此外，本研究轻度与重度PIVH组患儿在新生儿窒息方面的差异亦有统计学意义。因此，新生儿窒息与颅内出血的发生及严重程度密切相关。

3.3 提高临床管理措施，预防早产儿颅内出血

小于32周早产儿的PIVH与胎龄、出生体重、窒息、胎膜早破、妊高症、PDA、机械通气等密切相关。因此，预防早产，尽量延长胎龄、增加体重，是预防早产儿发生PIVH的重要环节。同时，早产儿产时窒息的正确复苏是避免重度颅内出血的重要手段，值得临床医师重视。我院实行新生儿科医师提前入产房，积极行复苏前准备，熟练掌握复苏技术，以减少新生儿重度窒息发生。对于孕妇合并胎膜早破及妊高症者，积极予以预防感染、控制血压等治疗。出生后早期轻柔操作、避免不必要刺激、维持生命体征平稳亦是减少颅内出血的重要方式。

3.4 头颅B超对早产儿颅内出血检查的优点和必要性

床旁头颅B超是诊断早产儿颅内出血类型、判断严重程度、估计预后的重要手段之一，其操作方便，重复性高，且无需搬动患儿，对人体几乎没有任何放射性损伤[9]，这对于内脏器官机能薄弱的刚出生的早产儿来说，具有很大优势。此外，早产儿孕周越小，其颅骨越薄、前囟越大，此时超声在脑室管膜下及脑室部位的检查准确度较高，据报道，超声诊断颅内出血的准确度为83.33%[10]。研究显示，颅脑超声与MRI检查Ⅱ级及以上的脑室内出血的灵敏度基本一致[11]。但是，头颅B超也存在一定局限性，其对颅脑边缘及后颅窝的病变分辨率差，对硬脑膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、小脑病变的敏感性较差[12]，此时应进一步结合头颅MRI明确患儿颅内情况。

多数早产儿颅内出血时无典型的神经系统症状和体征，尤其是小于32周早产儿；而无颅内出血患儿亦出现肌张力低下、反应欠佳，因此颅内出血往往被掩盖。若患儿出血量较大或诊治不及时，会累及脑干导致其功能受损，影响运动及感知中枢，遗留不同程度的运动及感知功能障碍等后遗症[13]。本研究于早产儿生后3天内行头颅超声检查并定期复查，动态监测其颅脑情况，为临床诊治提供了必要依据。

本研究旨在通过病例分析为救治小于32周早产儿提供临床参考和依据，同时建议加强产前健康宣教，督促孕妇定期孕检，尽早排除危险因素，并采取针对性措施干预，以提高早产儿的生存质量。本研究尚存在一定的局限性：①研究为回顾性分析，可能存在一定的选择和回忆偏倚；②数据来源于单中心，样本量偏小；③纳入的观察指标不够系统全面。后续应该扩大样本量，开展多中心研究，进一步完善并验证相关结论。