呼吸训练联合咽三针对卒中早期吞咽障碍患者颏下肌群肌电活动的影响

宋琦，乔鑫，冯秋菊✉

（1. 黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2. 中国人民解放军93220部队，黑龙江 哈尔滨 150026）

卒中（stroke）又称中风，多因高血压、糖尿病、心脏病和短暂性脑缺血发作（TIA）引起脑部动脉狭窄、闭塞或破裂，进而导致脑部血液循环突发性障碍。该病可能导致患者发生一次性或永久性脑功能障碍，并伴有其他功能障碍，如肢体偏瘫、吞咽功能障碍等。调查显示，随着医疗技术的相对提升，卒中患者死亡风险大大降低，但其发病率和病死率仍旧呈现上升趋势，且发病率随年龄的增长有增加风险。近年来随着年轻人生活作息和身心状态的变化，卒中患者基数年龄在不断降低，导致其成为一项常见的心血管疾病，尤其是在经济和医疗资源相对匮乏的地区，卒中患者预后效果偏低，复发率也相对较高，给患者及其家庭带来严重的经济和生活负担［1-3］。在其多种并发症中，吞咽障碍是一种口腔、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，导致患者进食异常的过程，不仅影响患者通过食物摄取营养物质，还会对患者正常生活造成影响。因此，本研究对卒中伴吞咽障碍的患者进行康复研究，在其吞咽功能发生障碍早期进行呼吸训练联合咽三针治疗，探究此种方法对吞咽障碍的改善效果，以期为卒中康复治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年10月—2021年5月本院收治的109例卒中患者为研究对象。采用抽签法将109 例患者随机分为观察组（55 例）和对照组（54 例），两组患者性别、年龄、体质量指数、病程、舒张压、收缩压和WST 评分等一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究取得黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审批，伦理审批号：2020-K037。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别观察组对照组χ2/t值P值例数55 54性别（男/女）25/30 32/22 2.081 0.149年龄（岁）49.17±5.91 47.33±8.29 1.336 0.184体质量指数（kg/m2）18.05±0.17 18.10±0.21 1.367 1.640病程（d）12.94±9.51 15.62±7.40 0.174 0.104舒张压（mm Hg）76.19±12.46 80.34±10.28 1.895 0.061收缩压（mm Hg）119.08±7.52 121.50±6.91 1.749 0.083 WST评分（分）Ⅲ13 21 3.303 0.138Ⅳ22 15Ⅴ20 18

1.2 诊断标准

符合《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［4］对卒中的诊断标准，患者表现为肢体软弱、偏身麻木、舌歪语謇、气短乏力、心悸自汗、舌质暗淡、苔薄白或白腻、脉细缓或细涩。

符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》［5］对脑卒中的诊断标准，患者表现为一侧脸部、手臂或腿部突然感到无力，猝然昏扑、不省人事，并经过影像学检查诊断为脑卒中。

符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》［6］对吞咽障碍的诊断标准，患者表现为吞咽费力费时、食物滞留口腔内、流涎、进餐时呛咳和呼吸短促，并经过吞咽造影确诊为卒中后吞咽障碍。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②洼田饮水试验（water swallow test，WST）Ⅲ～Ⅴ级的患者［7］；③面颈部肌肉出现运动障碍的患者；④患者知情同意。

1.4 排除标准

①吞咽障碍既往史或口腔咽喉疾病史的患者；②面颈部肌肉萎缩史的患者；③精神疾病或研究期间意识不清、认知功能障碍的患者；④心、肺、肝、肾等组织器官功能障碍、恶性肿瘤、严重免疫疾病的患者。

1.5 剔除或脱落标准

①未能及时参与检查或治疗依从性差的患者；②研究期间发生其他脑血管疾病、二次卒中或去世的患者；③研究期间同为其他研究工作病例样本的患者。

1.6 治疗方法

两组患者均进行常规康复治疗。口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格：100 mg × 30 s，用于抗血小板凝集），1 次/d，第1 天嚼碎服用300 mg/次，第2 天及以后降至100 mg/次（整片服用）；口服硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180029，规格：75 mg×28 s，用于抗血栓形成），75 mg/次，1 次/d；静脉滴注马来酸桂哌齐特（北京四环制药有限公司，国药准字H20020125，规格：2 mL∶80 mg，用于改善脑部微循环），2 mL/次，溶于500 mL 10%葡萄糖中，滴速100 mL/h，1 次/d。所有药物持续治疗4周。

对照组进行呼吸训练（腹式呼吸、缩唇样呼吸和主动循环呼吸训练）。腹式呼吸训练方式［8］：患者取坐位，缓慢呼吸，用鼻吸气并吸住腹部，用口呼气并收缩腹部肌肉，上提膈肌，每分钟完成12～20 个呼吸，持续10 min 为1 组；缩唇样呼吸训练方式：患者用鼻深吸气，将嘴缩成鱼嘴状呼气，呼气过程缓慢，约为吸气时间2倍，持续10 min为1组；主动循环呼吸训练方式：需要患者进行深呼吸并完成胸廓扩张运动，尤其是呼气时需保持呵气动作1～2 s，持续10 min为1组。每项训练3组/d，5 d/周，共持续4周。

观察组在对照组的基础上进行咽三针治疗。主穴选择咽三针，即患者廉泉穴、廉泉穴左右旁开1.2 寸和下0.5 寸3 个穴位，配穴根据患者实际情况，有语言障碍者选择通里穴，有流涎者选择地仓穴和承浆穴，有偏瘫者选择曲池穴、外关穴、后溪穴、足三里、丰隆穴和侠溪穴，对选择穴位进行常规消毒，使用华佗牌一次性使用无菌平柄针（苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162200970，型号：0.35 mm×40 mm），采用平补平泻手法，对主穴向舌根部斜向上方向针刺，进针深度约为25～30 mm，刺激中等，快速捻转10～15下，缓缓退出不留针，配穴采用常规针刺，留针30 min。所有所选穴位针刺完毕为1次，针灸治疗1次/d，5 d/周，共持续4周。

1.7 观察指标

1.7.1 标准吞咽功能评估量表

在治疗前、治疗2 周和4 周后，采用标准吞咽功能评估量表（standard swallowing function evaluation scale，SSA）对两组患者分别进行吞咽功能检测，共三步。第一步对患者进行初步评价，包括对现有意识、对头、肢体和唇控制等方面评估，第二步和第三步分别让患者饮3次5 mL水和1次60 mL，对患者咽水时状态进行评估，共18 项评估内容，第1、2 项采用4 级评分法将每项设置为1～4 分，第5、6、8、13、17、18 项采用3 级评分法将每项设置为1～3 分，其他10 项采用2 级评分法将每项设置为1～2 分，共18～46 分，得分越低患者吞咽障碍恢复越好。

1.7.2 表面肌电

在治疗前、治疗2 周和4 周后，使用加拿大Thought Technology 公司开发的H4A2L8 型号的表面肌电仪以及Biograph Infiniti Software 表面肌电图分析软件，对患者的表面肌电信号进行采集和分析，对其吞咽过程中颏下肌群（颏舌骨肌、二腹肌前腹和下颌舌骨肌）表面肌电图（surface electromyography，sEMG）信号进行检测，使用delsys 全无线表面肌电测试系统对数据进行处理。检查前，检查者启动仪器开始预热，并为患者进行检查演示，待其理解后开始进行检查；检查时，患者取坐位，保持面部放松状态，检查者对颏下肌群部位皮肤进行消毒和去油污，将电极贴至所测肌群表面部位，记录患者饮约5 mL 温开水时吞咽动作的sEMG 信号最大振幅（最大肌电值）、平均振幅（平均肌电值）和吞咽时限（吞咽动作开始到结束的时间），测量3次后取平均值［7］。

1.7.3 不良反应

统计两组患者在治疗期间发生的不良反应情况，主要为睡眠质量、呼吸道反应和皮肤反应。如失眠、身体发热、针灸部位皮肤红肿瘙痒、发生医院获得性吸入性肺炎、支气管痉挛等。

不良反应率（%）=不良反应例数/总例数×100%

1.8 临床疗效判定标准

治疗4 周后，采用WST 对患者治疗后吞咽障碍治疗效果进行评估，评估时患者取坐位，饮30 mL 温开水，根据患者临床表现和等级划分（Ⅰ级：1 次性将水咽下，且不呛咳；Ⅱ级：需要2次或以上才能将水咽下，且不呛咳；Ⅲ级：1 次性将水咽下，但有呛咳；Ⅳ级：需要2 次或以上才能将水咽下，但有呛咳；Ⅴ级：始终不能将水咽下频繁呛咳）将患者分为有效（吞咽障碍消失，且WST 试验评级为Ⅰ）、显效（吞咽障碍明显改善，且WST 试验评级为Ⅱ）和无效（吞咽障碍无明显改变，且WST试验评级仍保持在Ⅲ级及以上）。

总有效率（%）=（有效例数+显效例数）/总例数×100%

1.9 统计学方法

采用SPSS21.0 进行数据处理与分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验或重复测量方差分析检验，不满足球形检验使用Greenhouse-Geisser进行校正；计数资料以［例（%）］表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组治疗总有效率（92.73%）高于对照组（81.48%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2.2 两组患者吞咽障碍改善情况比较

治疗前，两组SSA 评分比较无统计学意义（P＞0.05）；治疗2周和4周后，观察组SSA评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；重复测量方差分析结果显示，两组SSA 评分在治疗2 周和4 周后均下降，差异具有统计学意义（F= 1 640.472，P＜0.05），观察组SSA评分与对照组在治疗前、治疗2周和4周后比较，差异具有统计学意义（F=82.680，P＜0.05），时间和干预因素存在交互作用（F= 23.063，P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者SSA评分比较（±s，分）

表3 两组患者SSA评分比较（±s，分）

注：与治疗前相比，*P ＜0.05；与治疗2周后相比，#P ＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数55 54治疗前39.43±3.21 39.78±3.46 0.551 0.583治疗2周后24.91±1.70*29.59±1.46*15.351 0.000治疗4周后20.51±1.38*#22.24±1.96*#5.328 0.000

2.3 两组患者颏下肌群肌电活动情况比较

治疗前，两组最大振幅和平均振幅比较均无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 周和4 周后，观察组最大振幅和平均振幅均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；重复测量方差分析结果显示，两组最大振幅和平均振幅在治疗2周和4周后均上升，差异具有统计学意义［分别为（F= 843.147，P＜0.05）和（F=106.983，P＜0.05）］，观察组最大振幅和平均振幅与对照组在治疗前、治疗2周和4周后差异具有统计学意义［分别为（F= 249.386，P＜0.05）和（F= 57.508，P＜0.05）］，时间和干预因素存在交互作用［（F=73.356，P＜0.05）和（F= 12.995，P＜0.05）］。治疗前，两组吞咽时限差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 周和4 周后，观察组吞咽时限均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；重复测量方差分析结果显示，两组吞咽时限在治疗2 周和4 周后均下降，差异具有统计学意义（F= 1746.613，P＜0.05），观察组吞咽时限与对照组在治疗前、治疗2周和4周后差异具有统计学意义（F=210.883，P＜0.05），时间和干预因素存在交互作用（F=77.419，P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者颏下肌群肌电活动情况比较（±s）

表4 两组患者颏下肌群肌电活动情况比较（±s）

注：与治疗前相比，*P ＜0.05；与治疗2周后相比，#P ＜0.05。

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2.4 两组患者不良反应情况比较

观察组不良反应率（18.18%）和对照组（20.37%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应情况比较［例（%）］

3 讨论

中医学认为，经络和腧穴与人体特定部位存在着一定联系，使用针刺疗法可以调整营卫气血和调和气血，从而能有效防治疾病。腧穴位于体表，常作为针法治疗的刺激点与反应点，郑晓珊等［9］指出，舌针刺激舌体相关穴位能帮助舌体局部通畅气血，从而恢复舌体功能。廉泉穴是任脉、阴维脉交会穴，位于人体的颈部，覃亮等［10］发现，针刺该穴可利咽活络，帮助麻痹迟钝的舌体运动相关神经运动纤维产生兴奋，恢复舌咽部恢复随意运动，从而增加卒中患者恢复吞咽功能的几率。研究发现，对廉泉穴及周围穴位进行刺激，即咽三针，对治疗吞咽障碍也具有较好的治疗效果［11］。周文姬等［12］采用吞咽造影技术对咽三针治疗吞咽障碍进行评价，发现卒中患者吞咽功能得到明显改善，推测廉泉穴具有治疗吞咽困难的作用，且针灸治疗成本较低，可减轻卒中患者经济负担。此外，在治疗卒中后吞咽障碍时，廉泉穴还可与其他穴位配伍，谢峦等［13］指出与舌颈部的腧穴配伍能增加吞咽功能的恢复速度，与肢体远端腧穴配伍还有对全身起到协调阴阳、调神导气的效果。因此，咽三针和配穴配伍能有效改善吞咽障碍患者临床症状。

GUTIERREZ等［14］指出，阿韦利斯综合征、杰克逊综合征和维拉特综合征等吞咽有障碍的综合征可能与舌咽神经（glossopharyngeal nerve）、舌下神经（hypoglossal nerve）和迷走神经（vagus nerve）等神经有关，认为此类神经功能异常可能是导致患者表现出吞咽障碍的原因之一。舌咽神经属于第9对脑神经，主要控制茎突咽肌和腮腺体，部分味蕾和收集来自耳部后部的感觉；舌下神经是由躯体运动纤维组成，可支配舌肌运动。黄小丽［15］等指出，对廉泉穴进行刺激，能刺激舌根深部的舌咽神经和舌下神经，从而刺激吞咽神经核，促进卒中后吞咽障碍患者恢复舌体上运动神经元功能，增强舌体的运动能力。迷走神经与舌咽神经并行，为第10 对脑神经，是脑神经中最长，分布最广的一对神经，其最主要的分支为喉上神经和喉返神经，当双侧喉上神经损伤时，可能引起吞咽障碍［16］。另一方面，卒中患者因脑细胞供血不足，导致神经功能异常，可能降低机体肌群活性，如增加肌群肌电活动的阈值，需要比正常状态下更大的电刺激才能做出反射，或电信号在传导过程中因神经损伤而传递异常，而肌群活力降低是此类现象的表现形式之一［17］。吞咽障碍患者因舌咽神经、舌下神经或迷走神经异常，可能出现颏下肌群活动性低的情况。本研究检测治疗前卒中后吞咽患者颏下肌群表面肌电活动，发现活动水平较低，但观察组随着针灸治疗的进行，活动性逐渐升高，推测针灸可能通过对舌咽神经、舌下神经和迷走神经的刺激，从而激活吞咽相关肌群。刘勇等［18］指出，强化呼吸训练也能帮助卒中患者增强呼吸相关肌和吞咽相关肌群的协调收缩，帮助促进舌体有效上抬，并能吞咽压力增加，减少了食物残留。此外，黄小丽等［15］指出对廉泉穴及相关配穴进行刺激，可直接对中断舌咽神经和迷走神经的异常吞咽反射弧，通过活血化瘀和通气导气的方式，对这些反射弧进行重塑，从而改善卒中患者脑细胞血氧供给不足的现象，致使神经细胞再生，增加肌群活动性，恢复吞咽功能。因此，可认为咽三针能通过帮助神经功能恢复从而间接改善吞咽障碍和颏下肌群活动性。但对于肌群深层活动如何被针灸治疗影响，本研究使用的sEMG并不能观察到［19］，因此，进一步将通过实验室动物帮助了解针灸对卒中后吞咽障碍者深层肌群的影响。

综上所述，卒中后发生吞咽障碍的患者在早期进行呼吸训练和咽三针治疗，能有效改善吞咽障碍，并增强颏下肌群肌电活动水平，缩短吞咽时间。