舒筋散熏洗联合体外冲击波治疗早中期膝骨性关节炎50例

李 辉

(福建中医药大学附属宁德中医院，福建 宁德 352100)

膝骨性关节炎为骨科常见的慢性疾病，其主要病理改变是关节软骨退行性变和继发性骨质增生，主要临床表现为关节疼痛、肿胀、畸形以及功能受限，本病中老年多发。氨基葡萄糖在早中期膝骨性关节炎中应用广泛，但用药时间长，容易导致胃肠道不适、肝肾功能损伤，特别是既往有胃溃疡、出血以及肝肾功能不全患者应慎用。因此，笔者努力寻找一种安全有效的外治方案。中药熏洗作为中医药传统疗法，在治疗轻中度膝骨性关节炎中有着独特优势[1～4]。同时，研究表明体外冲击波疗法(ESWT)能有效地改善KOA患者的临床症状，其疗效不亚于非甾体消炎药、局部封闭、软骨保护剂等传统治疗方法[5]。为探讨中药熏洗和ESWT临床疗效，笔者应用舒筋散熏洗联合ESWT治疗早中期膝骨性关节炎50例，并将其疗效与氨基葡萄糖颗粒治疗进行比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

100例膝骨性关节炎病例均为我院2017年10月～2019年1月骨伤科门诊患者，根据随机数字表法分为治疗组和对照组，各50例。治疗组中，男17例，女33例；年龄50岁～70岁，平均(65.23±6.28)岁；病程6个～60个月，平均(28.17±11.96)个月；Kellgren-Lawrence影像学分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级16例，Ⅲ级19例。对照组中，男20例，女30例；年龄50岁～69岁，平均(64.17±5.91)岁；病程8个～72个月，平均(28.98±12.18)个月；Kellgren-Lawrence影像学分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级19例，Ⅲ级18例。两组患者性别、年龄、病程、影像学分级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 西医诊断标准

参照《骨关节炎诊断及治疗指南》[6]制定。①就诊前1月内膝关节疼痛；②X线提示关节骨质增生；③实验室检查符合骨关节炎；④年龄≥50岁；⑤晨僵≤30 min；⑥关节活动时有摩擦感或弹响声。符合①+②，或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥项者即可诊断为膝骨性关节炎。

1.3 中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]制定。阳虚寒凝，气血瘀阻，症见肢体关节刺痛、重着，屈伸不利，与天气变化有关，昼轻夜重，遇寒痛增，得热痛减，舌淡苔白，脉沉细。

1.4 纳入标准

符合膝骨性关节炎西医诊断标准以及中医辨证标准；Kellgren-Lawrence[8]放射学诊断属轻、中度骨性关节炎(Ⅰ级～Ⅲ级)；年龄50岁～70岁；签署知情同意。

1.5 排除标准

装有心脏起搏器患者；凝血功能、肝肾功能异常患者；肿瘤患者；血栓形成患者；严重认知障碍和精神疾病患者；感觉功能障碍患者；胃溃疡患者；药物过敏患者以及治疗部位各种感染及皮肤破溃患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

给予舒筋散熏洗联合体外冲击波疗法。舒筋散药物组成：桂枝30 g，黄芪30 g，白芍30 g，羌活20 g，独活20 g，木瓜20 g，威灵仙20 g，丁香15 g，白芥子15 g，当归10 g，细辛10 g，甘草10 g。将上述药物装入布袋中，放入容器，加水1 500 mL，浸泡30 min，煎煮30 min，待水温适宜后将患膝置于药液中搽洗。每次30 min，每日1次，2周为1疗程，连续治疗2个疗程。体外冲击波治疗：使用体外冲击波治疗仪(翔宇医疗公司生产，产品型号XY-K-MEDICAL)选用D20治疗头，治疗压强2.4～2.5×102 kPa频率8 Hz～10 Hz，对膝关节周围痛点进行冲击波治疗，每个痛点冲击治疗1 500次～2 000次，每周治疗1次，共治疗4次。

2.2 对照组

给予口服盐酸氨基葡萄糖颗粒(每袋0.48 g，涿州东乐制药有限公司，批号：H20090094)。用法用量：每次0.48 g，每日3次，餐后服用，连续使用4周。

3 疗效分析

3.1 观察指标

两组患者分别于治疗前及治疗2周、4周，进行VAS评分[9]及Lysholm膝关节功能评分[10]，评价关节疼痛、功能状态。记录两组患者治疗过程中发生的不良事件。

3.2 疗效标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[8]判定。显效：膝部疼痛、压痛完全消失，活动功能障碍消失；好转：膝部疼痛、压痛减轻，活动功能障碍轻微受限；无效：膝部疼痛、压痛，活动功能障碍均无改善。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者临床疗效比较

治疗4周后，治疗组50例中，显效26例，有效20例，无效4例，总有效率92.00 %。对照组50例中，显效18例，有效19例，无效13例，总有效率74.00 %。两组患者临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 例

3.4.2 两组患者治疗前后不同时间VAS评分比较

两组患者治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗2周、4周VAS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且同期组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间VAS评分比较分)

3.4.3 两组患者不同时间Lysholm评分比较

两组患者治疗前膝关节Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗2周、4周Lysholm评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且同期组间差异比较均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间Lysholm评分比较分)

3.4.4 不良反应

两组患者均未出现皮下瘀血以及皮肤过敏反应。对照组2例患者出现胃部不适，对症处理后消失。

4 讨 论

本病其主症为疼痛，归属中医学“痹证”范畴。《素问·痹论篇》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《景岳全书》亦曰：“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病。”其病机以肝肾亏虚、气血不足为本，风寒湿邪入侵、瘀血阻滞经络为标[11]。总之，肝肾不足，风寒湿邪乘虚侵袭人体骨节，引起气血运行失调，经络痹阻，发为本病。《理瀹骈文》中言：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药。所异者，法耳！”可见外治法亦是辨证论治的实质体现，与内治法比较，具有“异曲同工”之处。中医外治法历史悠久，且以其简便快捷、疗效显著、副作用小等[12]特点，在临床中得以广泛应用。

中药熏洗是骨伤科中广泛用于治疗痹证、痿症的中医特色外治法之一，具有舒筋活络、消肿止痛之功效，能显著缓解疼痛，减少粘连，改善局部血液循环，促进关节功能恢复[13～14]。本次临床研究选用方剂“舒筋散”[15]是我院陈祖平主任医师经验方。方中以黄芪桂枝汤为主方，针对痹证患者其病机皆以气血亏虚为本，复感风寒湿邪侵入筋骨所致。重用黄芪、当归，取当归补血汤益气补血；桂枝汤中桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫，芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴而益营。桂芍相伍，散中有收，收中有散，祛邪而不伤正，益营而不留邪。且桂枝能助心阳，以助药力通达四肢，使营卫调和、气血畅通。辅以羌活、独活祛寒除湿，威灵仙、木瓜祛湿舒筋通络，细辛散寒止痛功效，公丁香、白芥子增强细辛散寒止痛，且有散结消肿之功。诸药共用，在补养气血、调和营卫、濡养筋脉、柔利关节的同时，一并祛除风寒湿三邪，达到标本兼治的目的。

通过近年大量临床研究显示，ESWT通过镇痛、保护关节软骨、促进软骨下骨修复重建以及松解关节周围软组织等多种机制相互协同作用，能够很好地减轻关节疼痛、僵硬，改善关节活动度，临床疗效明显优于传统的治疗方法[16]。王媛媛等[17]应用ESWT通过穴位联合痛点治疗75例老年膝关节炎患者，疗效满意，认为ESWT是一种有效率高、安全无创、副作用小、无感染风险、适应证广、禁忌证少的治疗方法，对老年患者尤为适用。

本次临床观察表明，治疗组、对照组总效率分别为92.00 %(46/50)、74.00 %(37/50)，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。两组患者经过系统治疗后，VAS评分、Lysholm评分均得到了一定改善，且同期治疗组改善程度优于对照组。治疗组在治疗中无不良反应出现，证实了中药熏洗联合体外冲击波治疗安全性良好，对改善早中期膝骨性关节炎疼痛效果确切。本次研究不足之处在于样本量少、随访时间短，需要更大样本量、长期随访来进一步明确其远期临床疗效。