99Tcm-MIBI SPECT/CT 显像结合T/NT 半定量分析对原发甲状旁腺腺瘤术前定位的价值

李永亮，于亚萍，雒 瑾，董思颖，陈 健，李 娟

1宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004；2宁夏医科大学总医院核医学科，宁夏 银川750004

原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）是甲状旁腺激素（PTH）合成和分泌过多，导致钙磷代谢紊乱等一系列临床症状的疾病，甲状旁腺腺瘤是主要病因［1］。手术切除腺瘤是治疗PHPT最有效的方法［2］，而术前对腺瘤的准确定位是手术成功的关键。常规CT在PHPT诊断中价值有限，MRI和PET不作为常规的PHPT检查手段。99Tcm-MIBI SPECT/CT显像仍然是PHPT诊断的主要方法［3］。尽管目前已有99Tcm-MIBI SPECT/CT显像用于PHPT患者术前腺瘤定位的报道，但是相关文献并没有对不同部位腺瘤个数及检出率的差异进行分析［4-5］。本研究结合T/NT 半定量分析，进一步探讨99Tcm-MIBI SPECT/CT显像对原发甲状旁腺腺瘤术前的定位价值，以为手术提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入我院2012年3月～2020年12月术后确诊为PHPT的81例患者的99Tcm-MIBI SPECT/CT显像及临床资料。纳入标准：有完整的术后病理结果及临床检查资料；有99Tcm-MIBI SPECT/CT甲状旁腺显像结果且图像质量良好。排除标准：术后病理诊断结果不明确，因运动或机器原因导致图像伪影。81例患者中，男19名，女62名，年龄50.91±12.71岁。收集患者显像前后2周内的血清PTH、Ca、P值。所有患者对检查项目知情并同意。

1.2 检查方法

显像剂为99Tcm-MIBI。99Tcm由北京原子能所提供，MIBI由江苏原子高科提供。自行标记放化纯度＞95%。显像仪器为西门子Symbia T 双探头SPECT/CT 显像仪。静脉注射99Tcm-MIBI 555 MBq后，分别于20 min、2 h行颈胸部双时相静态显像。采集条件为：低能高分辨率准直器，能峰140 kV，窗宽20%，矩阵128×128，放大倍数2.57，采集计数500 K；于20 min 行颈胸部SPECT断层采集，双探头各旋转180°，6°/帧，30 s/帧，矩阵64×64，放大倍数1.0，共采集64帧图像；最后行颈部低剂量CT扫描（30～50 mA，140 kV），层厚3 mm。嘱患者保持体位恒定，扫描视野与SPECT相同。采集完成后应用Syngo 工作站esoft 软件（西门子）处理获得SPECT/CT融合图像。

1.3 诊断标准

SPECT/CT 诊断标准：由3 位核医学医师共同阅片。双时相显像阳性标准：早期像和（或）延迟像表现为放射性摄取增高影。阴性标准：早期像和（或）延迟像未见放射性摄取增高影。融合显像阳性标准：SPECT/CT断层显像见放射性摄取增高影，融合CT上相应部位见软组织密度影；双时相显像未见放射性摄取增高影，融合后CT下甲状旁腺区发现软组织结节并放射性摄取增高。

T/NT比值：在早期相甲状旁腺放射性增高部位及对侧正常甲状旁腺区勾画相同大小的ROI，记录放射性计数，计算T/NT值。

以术后病理为诊断标准，术中记录患者病灶位置，以甲状腺为参照，依次表示为左上、左下、右上、右下。

1.4 统计学分析

采用SPSS26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，两样本的比较行Mann-WhitneyU检验；率的组间比较行χ2检验。病灶体积V=π/6×a×b×c（a、b、c分别表示病灶的长轴、短轴及高度）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果及99Tcm-MIBI SPECT/CT显像结果

81例经手术治疗的患者中，原发甲旁亢71例，共有病灶74个，其中70个（94.6%）腺瘤，2个（2.7%）腺癌，2个（2.7%）增生病灶。1例患者为腺癌并腺瘤2个病灶，70个腺瘤中有67个为单发腺瘤。99Tcm-MIBI SPECT/CT断层显像检出腺瘤、腺癌、增生病灶分别为67、2、1个，99Tcm-MIBI SPECT/CT平面显像检出腺瘤、腺癌、增生病灶分别为63、2、1个，两者腺瘤检出率分别为95.7%（67/70）和90%（63/70）。单纯甲状腺病变10例共11个病灶，其中结节性甲状腺肿7例，甲状腺滤泡性腺瘤4例。99Tcm-MIBI SPECT/CT断层显像假阳性病灶2个，99Tcm-MIBI SPECT/CT 平面显像假阳性病灶3 个。PHPT合并甲状腺病变患者25例共29个病灶（图1）。99Tcm-MIBI SPECT/CT断层显像与平面显像的检出率差异无统计学意义（χ2=1.723，P=0.189）。腺癌和增生病灶数量较少，未行统计分析。典型病例（图2）。

图1 PHPT合并甲状腺病变及单纯甲状腺病变类型分布情况Fig.1 Distribution of PHPT combined with thyroid disease and simplex thyroid disease.

图2 某25岁女性PHPT患者影像学表现Fig.2 Imaging features of a 25-year-old female PHPT patient.

2.2 平面及断层显像对不同部位腺瘤检出率

将腺瘤按部位分为左上、右上、左下、右下，各部位腺瘤分别为6、8、22、31个。99Tcm-MIBI SPECT/CT断层显像上、下侧腺瘤的检出率分别为92.8%（13/14）、100%（53/53），上侧和下侧检出率差异无统计学意义（χ2=3.84，P=0.209）；99Tcm-MIBI SPECT/CT平面显像上侧腺瘤检出率为85.7%（12/14），下侧为100%（53/53），下侧高于上侧（χ2=7.80，P=0.041，表1）。

表1 两种显像方法对不同部位腺瘤检出率的比较Tab.1 Comparison of detection rate of adenoma in different sites by two imaging methods

2.3 不同部位腺瘤病灶体积及T/N比值的比较

比较上侧和下侧腺瘤体积的差异,上侧腺瘤体积为0.65（0.68）cm3，下侧腺瘤体积为1.81（4.01）cm3。下侧腺瘤体积大于上侧（Z=-3.19，P=0.001，图3）。比较上侧和下侧腺瘤双时相显像早期相T/NT值的差异，上侧T/NT 值为1.42（0.73），下侧为1.72（0.92）。下侧腺瘤T/NT 值大于上侧，但差异无统计学意义（Z=-1.56，P=0.118）。

图3 下侧腺瘤体积大于上侧Fig.3 The volume of inferior adenoma larger than superior adenoma.

2.4 甲状旁腺腺瘤T/N比值与病灶体积及血清PTH的相关性

探讨腺瘤体积和早期相T/NT值的关系，发现腺瘤体积和T/NT值有弱相关性（r=0.475，P＜0.05，图4）。比较早期相T/NT值和血清PTH的关系，发现早期相T/NT值和血清PTH具有弱相关关系（r=0.438，P＜0.05，图5），探讨腺瘤体积和血清PTH的关系，发现腺瘤体积与血清PTH有弱相关性(r=0.329，P=0.01，图6）。

图4 腺瘤体积和早期相T/NT值的相关性Fig.4 Correlation between adenoma volume and T/NT value.

图5 早期相T/NT值和血清PTH的相关性Fig.5 Correlation between early phase T/NT value and serum PTH.

图6 腺瘤体积与血清PTH的相关性Fig.6 Correlation between adenoma volume and serum PTH.

3 讨论

原发性甲旁亢是一种常见的内分泌系统疾病，发病率约1%［6］，常见于甲状旁腺腺瘤、增生和腺癌，本研究发现三者分别占比94.6%、2.7%、2.7%，和文献报道相近［7］。手术病灶切除是甲旁亢的主要治疗方式，治愈率接近95%，和非手术患者相比，接受手术的患者术后骨折风险和肾结石患病率明显降低［8］。目前，术前超声引导下细针穿刺和99Tcm-MIBI SPECT/CT核素显像是特异性较高的两种检查手段［9］，但前者是一种有创检查，同时可能会有腺瘤或癌沿着穿刺针道种植播散的风险［10］。99Tcm-MIBI SPECT/CT核素显像是一种无创的分子显像方法。本研究发现，99Tcm-MIBI SPECT/CT 断层及平面显像腺瘤检出率接近（95.7%vs90%），和文献报道相似［11］。

目前，99Tcm-MIBI SPECT/CT显像结合T/NT半定量分析主要用于原发甲状旁腺腺瘤的定性诊断［12-13］。定位诊断的研究较少，国内有研究统计了各部位腺瘤的个数，但未对每个部位的检出率进行统计分析［14］。本研究比较了99Tcm-MIBI SPECT/CT显像各部位腺瘤检出率及T/NT比值的差异，进一步探讨了病灶位置及T/NT半定量参数与检出率的关系。我们发现，99Tcm-MIBI SPECT/CT平面显像上侧腺瘤检出率低于下侧。考虑与上侧腺瘤被甲状腺组织遮挡、射线能量衰减有关［15］。有文献报道上侧腺瘤的发生率低于下侧［7］；另有文献表明，超声及99Tcm-MIBI显像假阴性患者的腺瘤体积较小［16］，这可能与病灶体积较小，99Tcm-MIBI摄取程度较低有关。99Tcm-MIBI SPECT/CT断层显像上下侧腺瘤检出率相似，考虑是SPECT/CT空间分辨率高，能发现体积较小、摄取程度较低的病灶。尽管上下侧腺瘤T/NT比值无明显统计学差异，然而下侧腺瘤T/NT值大于上侧，这可能与下侧腺瘤体积更大有关。

我们发现腺瘤体积与血清PTH及早期相T/NT比值有弱相关性，和既往研究［17］结论相似。但血清PTH与腺瘤体积的相关性不及早期相T/NT值与腺瘤体积的相关性，这似乎表明腺瘤体积可能是影响99Tcm-MIBI聚集的主要因素，但不是影响PTH分泌的主要因素。文献表明，甲状旁腺腺瘤中嗜氧细胞增多［18］。嗜氧细胞含有大量线粒体，99Tcm-MIBI的浓度与线粒体基质的体积成正比［19］；也有研究表明，嗜氧细胞分泌PTH的功能并没有主细胞活跃，这种从分泌活跃的主细胞向分泌不太活跃的嗜氧细胞的转化可能是一种对抗甲状旁腺功能亢进的细胞防御机制［18］。而早期相T/NT比值与血清PTH具有较好的相关性，表明腺瘤在摄取和分泌功能状态上有较好的一致性。但PTH的分泌是否影响99Tcm-MIBI的摄取和保留仍有争议［19］。

甲旁亢伴随甲状腺结节的发生率为20%～75%，甲状腺腺瘤、甲状腺增生、癌或淋巴瘤是99Tcm-MIBI假阳性显像的常见病因［20］。本研究中，原发甲旁亢合并甲状腺病变患者高达31%。PHPT合并甲状腺疾病的原因尚未知，可能与钙的浓聚或PTH介导的胰岛素样生长因子及表皮生长因子合成增加，导致甲状腺细胞生长有关［21］。同时，除了本研究发现的腺瘤体积较小、腺瘤位于上侧、腺瘤嗜氧细胞含量较低、腺瘤摄取模式差异及SPECT分辨率较低等原因可能造成99Tcm-MIBI显像假阴性外，其他因素也可能导致假阴性结果。如异位甲状旁腺病灶，病灶数量较多，病灶发生囊变、出血，原发甲旁亢合并甲状腺功能亢进，甲状腺高功能腺瘤，注射药物剂量过多，延迟时间过短等［17］。因此，99Tcm-MIBI显像必须考虑到假阳性及假阴性结果对最终诊断的干扰。

本研究通过对原发甲状旁腺瘤患者行术前99Tcm-MIBI SPECT/CT显像，并结合T/NT比值对病灶进行半定量分析，从而进一步提高腺瘤定位的准确度，为手术提供指导。本研究的不足之处是只对双时相早期相T/NT比值进行了分析，和延迟相T/NT比值相比，早期相T/NT比值可能更多的受到甲状腺正常组织99Tcm-MIBI摄取的干扰，降低了诊断效能。