肠系膜上动脉栓塞诊断及治疗进展

宋振宇　戎建杰

摘要：肠系膜上动脉栓塞（superior mesenteric artery embolization，SMAE）是临床上一种隐匿的危险性疾病，住院死亡率在40%到90%不等。减少死亡率主要依赖早期诊断及外科干预治疗，本文就SMAE近年来的诊断及治疗做以下综述。

关键词：肠系膜上动脉栓塞 体层摄影术 腔内治疗

1.病因

一般认为肠系膜上动脉中的血栓来源于外周血中的栓子以及肠系膜上动脉本身疾病，而导致动脉血流缓慢，继发血栓形成。外周血的栓子主要是来自于心脏。主要因为心房颤动、心肌梗死附壁血栓、风湿性心脏病等导致心房内血凝块及瓣膜赘生物的形成，其次是因主动脉硬化斑块。

2.临床表现

最常见的症状是突然腹痛。如果内脏器官侧支循环不良会导致更严重的症状，表现为严重、快速的临床恶化。也可出现恶心、呕吐、腹泻等排空症状，可发生腹胀，典型的腹痛是疼痛与体检发现不致。最初肠鸣音活跃，这是由于肠道平滑肌不能松弛，导致出现了一系列排空症状。晚期肠鸣减弱是其特征。早期无肌紧张、反跳痛，然而当肠道缺血和坏死加重时，肌紧张和反跳痛就会很明显。因为这些都是晚期表现，所以在出现这些症状前不应延误诊断和治疗。其他晚期表现还包括发热、少尿、脱水、意识不清、心动过速和休克。代谢异常包括白细胞增多、代谢性酸中毒、血淀粉酶增高、转氨酶增高和乳酸血症。

3.诊断

目前SMAE早期诊断暂且缺乏特征性的实验室检查指标。在SMAE患者中常见的指标升高的有：白细胞、肌酸激酶、天冬氨酸转移酶等。近年来，有相关研究认为D-二聚体水平有可能作为早期诊断的指征，SMAE患者D-二聚体水平早期可升高，但是多种疾病均可导致D-二聚体水平升高，因此特异性较差。不过，D-二聚体可作为一种排除急性血栓、栓塞性疾病的监测手段，D-2聚体阴性，通常可以排除血栓类疾病。

3.2研究显示，早期肠黏膜损伤较好的生化指标是肠型脂肪酸结合蛋白（intestina fatty acid binding protein，I-FABP），在肠缺血15 min后即显著升高。Kanda等研究显示，血清和尿液I-FABP水平较以往肠缺血的血清学检查指标如肌酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等的敏感性更高，有望成为诊断和检测肠缺血进展的理想指标。

3.2影像学检查

二維超声对于内脏局部缺血症状的早期无创诊断是一种有效的工具。彩色兰普勒扫描可以用来评估内脏动脉及动脉床的流速及阻力指数，以及评估终未器官的血管分布情况。肠壁的情况可以通过高分辨率的经腹超声来评估。肠壁的出血、炎症及坏死增厚可以通过超声成像。非对称的肠壁增厚及伴随的肠梗阻可以在 SMAE 的患者中出现，腹水和气腹症也可出现。

在SMAE诊断方面，多层螺旋CT血管造影的优势体现在：检查速度快，相较于金标准DSA检查来说，同样能给予病变的程度及范围，但减少了DSA的穿刺点并发症。多层螺旋CT血管造影可以立体展示腹腔干血管的走行，可以清晰地显示肠系膜上动脉主干及分支。如果表现为小而较长累及范围广的SMAE血栓，考虑与小栓子栓塞后阻断血流继发血栓形成所致。

4.治疗

药物治疗主要包括基础支持治疗：禁食、胃肠减压、抑酸护胃、抗感染镇痛解痉等基础对症治疗，对于没有抗凝禁忌症的患者，应当应用肝素或低分子肝素抗凝，对于是否一定行溶栓药物治疗，例如尿激酶之类，临床上尚有争议。可予罂粟碱、前列腺素等血管扩张药物，罂粟碱是其中使用最多的，可松弛肠道平滑肌细胞，缓解痉挛，扩张血管，改善因痉挛导致的低灌注损害。对于SAME术后患者，需注意再灌注损伤的出现。

4.2腔内治疗

SAME患者血管介入腔内治疗主要适用于早期患者，如出现明显肠坏死等首选开放手术重建，同时存在部分患者因治疗未及时，尽管血栓基本溶解，仍然出现肠壁坏死，这与血管堵塞时间有关。目前主要采用的是导管溶栓取栓，最新的是机械血栓清除系统也能应用到SAME患者，与导管溶栓取栓相比，机械血栓清除系统相较于导管取栓来说，血栓清除更快，溶栓时间更短。如球囊扩张肠系膜上动脉后复查造影，显影效果不佳，则需行支架植入术。

腔内治疗主要适用于 （1）血管造影下可见肠系膜上动脉开口;（2）已经出现肠坏死并存在开放性手术高危风险因素譬如严重心肺疾病等（3）开放性手术后血栓再次形成、病情严重难以再次手术者。其禁忌证有： （1）DSA下导管难以进入肠系膜上动脉;（2）肠系膜血管本身存在解剖学上的变异，譬如血管迂曲、动脉瘤等;（3）明显肾脏疾病患者，术中使用造影剂可能引起肾脏功能进一步受损。

使用机械血栓清除装置可快速清除血栓，降低出血风险。对于传统导管抽吸溶栓术而言，周继明等人临床采用手工抽吸导丝碎栓的方法，用0.035超滑导丝于体部血栓处快速鞭打行机械碎栓后，重复造影未见明显改善，尝试经通过5 Fr多功能导管手工抽吸，通过几次抽吸试图清除血栓，但未抽出血凝块。后采用导管溶栓，72h后患者血运得到基本恢复。机械性血栓清除装置AngioJet在下肢动脉、肾动脉、肺动脉等外周血管血栓性疾病中应用具有较多经验，段鹏飞等人临床回顾性分析12例应用AngioJet的SAME患者，其中11例有效，栓塞时间在14h以内，无效1例，术后出现肠节段性坏死，考虑与缺血时间超过30h有关。李坤等人回顾47例SAME患者，其中AngioJet手术时长约为46.6±38.6min，而导管溶栓组手术时长约为188.4±115.3min，降低转开腹手术比率及血管内介入治疗期间严重出血发生率。据最新临床研究Straub Rotarex 血栓清除装置应用于临床20例患者（平均年龄69.8±11.3岁），使用过程中并未出现相关并发症导致患者死亡，手术时长为28±17分钟。

对于由动脉粥样硬化性狭窄或闭塞及血栓形成所致的SMAE，应用溶栓治疗只能溶解新鲜血栓，即使行取栓术，狭窄的血管也有可能发生再次栓塞。而应用腔内支架既可以解除血管狭窄，快速恢复肠道血供。又能减少因血管弹性较差而出现的再狭窄和动脉夹层，尤其适用于溶栓后血管狭窄〉30%的患者。支架植入后患者需要长期服用抗凝药物。

5. 小结

随着社会发展，目前人口趋于老龄化，关于SMAE的治疗临床报道中老年人中的发病率呈明显上升趋势。据临床相关研究表明，在老年急腹症患者中，肠系膜上动脉造成急性肠系膜缺血占有很高的比例，发病率要高于目前的统计数据。综上所述，急诊血管内治疗SMAE是一种安全有效地恢复血流的手段，尤其是对于那些无明显开放手术适应症的SMA主干或主要分支闭塞的患者。但需要提醒的是，血管内治疗SAME需要选择合适病例，密切观察肠坏死情况，做好开放性手术的准备。

参考文献：

[1]Schoots I G et al. Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology.[J]. The British journal of surgery， 2004， 91（1） ： 17-27.

[2]李德江，马立人.62例急性肠系膜上动脉栓塞的诊断和治疗[J].河南外科學杂志，2012，18（06）：10-12.

[3]Acosta Stefan and Nilsson Torbjörn. Current status on plasma biomarkers for acute mesenteric ischemia.[J]. Journal of thrombosis and thrombolysis， 2012， 33（4） ： 355-61.

[4][1]徐昌盛，刘文革，叶伟.肠系膜动脉栓塞和血栓形成荟萃分析[J].中华胃肠外科杂志，2007（06）：524-527.

[5]Kanda T， Tsukahara A， Ueki K， et al. Diagnosis of ischemic small bowel disease by measurement of serum intestinal fatty acid - binding protein in patients with acute abdomen： amulticeuter， observer blinded validation study [J].Gastroenterol， 2011， 46（4）： 492-500.

[6]叶自青，刘英峰，蔡成仕，吴静，高洁.多层螺旋CT血管成像诊断肠系膜上动脉栓塞临床价值分析[J].医学影像学杂志，2020，30（07）：1317-1319.

[7]朱明洋，郑翼德.急性肠系膜上动脉栓塞诊断与治疗的进展[J].中国血管外科杂志（电子版），2020，12（01）：77-80.

[8]张亮，杨志明，吴欢，李子璇.肠系膜上动脉栓塞的研究进展[J].中国现代普通外科进展，2021，24（04）：328-331+334.

[9]周继明，于林君，李茂魏，尚冬升，王连友.抽吸及置管溶栓治疗肠系膜上动脉栓塞1例[J].内科急危重症杂志，2021，27（05）：438-440.

[10]樊宝瑞，金泳海，段鹏飞，杨超，徐一丁，杜鹏，倪才方.AngioJet机械性血栓清除装置治疗急性肠系膜上动脉栓塞初步临床效果[J].介入放射学杂志，2021，30（12）：1229-1233.

[11]李坤，史云霞，赵文利，张克伟，武辉林，翟水亭.AngioJet流变血栓清除术治疗急性肠系膜上动脉栓塞效果观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2021，35（07）：705-709.DOI：10.13507/ j.issn.

1674-3474.2021.07.014.

[12]Bausback， Yvonne， Braeunlich，等. Thrombectomy Devices in the Treatment of Acute Mesenteric Ischemia： Initial Single-Center Experience.

[13]Nie Menglin，Fu Jian，Sun Jianming et al. Percutaneous Mechanical Thrombectomy for Acute Symptomatic Iliofemoral Deep Venous Thrombosis Patients With Recent Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.[J] .J Endovasc Ther， 2022， undefined： 15266028221079773.

[14]Kärkkäinen Jussi M，Lehtimäki Tiina T，Manninen Hannu et al. Acute Mesenteric Ischemia Is a More Common Cause than Expected of Acute Abdomen in the Elderly.[J] .J Gastrointest Surg， 2015， 19： 1407-14.

[15]Ivo G. Schoots et al. Thrombolytic Therapy for Acute Superior Mesenteric Artery Occlusion[J]. Journal of Vascular and Interventional Radiology， 2005， 16（3） ： 317-329.