MR成像对诊断直肠癌盆腔淋巴结转移的临床意义

李 青 付 宁 鲁亚利 张子彦

直肠癌发生与遗传因素、居住环境、饮食习惯等密切相关，在消化系统中较为常见，手术仍是治疗其的主要手段，一般实施直肠癌根治术+盆腔淋巴结清扫术治疗[1-2]。研究显示[3]，淋巴结转移是影响直肠癌预后的重要因素。术前若能准确判断有无淋巴结转移，对临床治疗方案的制定、明确淋巴结清扫范围具有重要指导意义，对改善患者预后至关重要。磁共振(MR)具有无创、组织分辨率高等优点，是临床鉴别诊断直肠癌的常用影像学手段，在术前肿瘤分期、位置评估中发挥重要的作用。基于此，本研究分析MR成像对诊断直肠癌盆腔淋巴结转移的临床价值，为临床诊治直肠癌提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年12月就诊于郑州大学第一附属医院的68例直肠癌患者为研究对象，女性27例，男性41例，年龄32～86岁，平均年龄(62.14±3.14)岁；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期31例，Ⅲ期11例。纳入标准。①术前接受MR检查；②病历资料完整；③接受直肠癌根治术、盆腔淋巴结清扫术治疗；④具备正常的凝血功能；⑤认知功能正常，可配合完成检查；⑥MR图像均显示清楚，无严重伪影。排除标准：①检查前或手术前接受放射性射线或药物治疗者；②体内有支架、起搏器等金属物质；③过敏体质；④存在幽闭恐惧症等心理疾病；⑤存在严重全身系统疾病。

1.2 方法

使用Aeral 1.5T 磁共振扫描仪(德国西门子公司)行MR成像检查，8通道体部相控阵线圈。检查前，叮嘱患者充盈膀胱，取仰卧位，在正常平静呼吸下实施全盆腔扫描。扫描序列包括T1WI序列、T2WI序列和DWI序列。扫描参数：T1WI序列：TE 18 ms，TR 842 ms，层间距0.8 mm，层厚4.0 mm；T2WI序列：TE 48 ms，TR 3470 ms，层间距0.8 mm，层厚4.0 mm。以单次激发平面回波成像(SE-EPI)序列获取横轴位扩散加权成像(DWI)图像，TE 59.3 ms，TR 3675 ms，层间距1.0 mm，层厚7.0 mm，矩阵128×128，FOV 40 cm×36 cm，扩散敏感系数(b值)取0～1000 mm2/s，脉冲重复8次。将扫描获取的图像用工作站自带软件包实施后处理，获取表观扩散系数(ADC)图，选择病灶的最大层面中心区域作为感兴趣区(ROI)，须避开病灶内囊变坏死区域。由2名经验丰富的影像学医生以双盲法阅片，意见不一致时，讨论至意见统一。

1.3 观察指标

(1)观察MR图像中淋巴结的影像学特征；(2)比较不同性质淋巴结的长径、短径与ADC值差异。(3)以手术病理结果为金标准，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析ADC值诊断转移性淋巴结的效能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术病理结果

68例直肠癌术中确定淋巴结184枚，其中79枚(42.93%)转移性淋巴结，105枚(57.07%)非转移性淋巴结。

2.2 影像学表现

淋巴结在MR上多为类圆形结节，T1WI、T2WI序列分别呈低信号或等信号、稍高信号。非转移性淋巴结表现为ADC稍低信号或等信号，DWI为稍高信号或等信号；而转移性淋巴结ADC为低信号，DWI为高信号。在显微镜下观察非转移性淋巴结多为反应性增生，而转移性淋巴结中肿瘤组织取代全部或大部分正常淋巴结，其存在明显的异型性。

2.3 不同性质淋巴结特征比较

转移性淋巴结与非转移性淋巴结相比边缘多不规整，差异有统计学意义(χ2=39.246，P<0.05)。见表1。

表1 不同性质淋巴结特征比较(例，%)

2.4 不同性质淋巴结的长径、短径与ADC值比较

转移性淋巴结ADC值低于非转移性淋巴结，短径、长径均高于非转移性淋巴结，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同性质淋巴结的长径、短径与ADC值比较

2.5 ADC值诊断转移性淋巴结的效能

ADC诊断转移性淋巴结的最佳临界值为0.94×10-3mm2/s，AUC为0.929，诊断敏感性为91.56%、特异度为78.35%。见图1。

图1 ADC值诊断转移性淋巴结的ROC曲线图

3 讨论

MR具有较高的软组织分辨率，可清晰显示肠壁分层结构，判断肿瘤对肠壁的浸润程度，并能较大范围地扫描肿瘤浸润组织及其周围结构，直观地观察病变内部形态学特征等，是临床鉴别诊断直肠癌的常用影像学手段[4-6]。本研究中，转移性淋巴结与非转移性淋巴结相比边缘多不规整，转移性淋巴结的淋巴结短径、长径均长于非转移性淋巴结，提示MR成像可有效显示盆腔内淋巴结特征，判断淋巴结是否转移。但小淋巴结中也有转移灶存在，部分炎性淋巴结可能为转移性淋巴结。故单纯依据淋巴结大小对淋巴结是否转移实施判断存在一定局限性。另外，常规MR可因呼吸、心脏搏动等情况因素，出现运动伪影或磁敏感伪影，降低诊断准确率。

DWI作为常规MR检查的重要补充，能够无创检测活体组织内水分子布朗运动情况，经过水分子运动的可视化、量化判断细胞密度、组织活性等与组织内水含量改变有关的生理学与形态学改变[7-8]。ADC是DWI定量参数，其值越大则提示水分子扩散受限程度越轻。恶性病变细胞与良性细胞相比增殖更加旺盛，进一步增加细胞数量，细胞间排列更加紧密，减小细胞外间隙，增加大分子物质吸附作用，限制水分子扩散运动，减慢细胞内水分子扩散运动，可用于鉴别诊断不同病变性质[9-10]。本研究中，非转移性淋巴结表现为ADC稍低信号或等信号，DWI为稍高信号或等信号，转移性淋巴结表现为ADC低信号，DWI高信号；转移性淋巴结ADC值低于非转移性淋巴结；ADC诊断转移性淋巴结的最佳临界值为0.94×10-3mm2/s，AUC为0.929，诊断敏感性为91.56%、特异度为78.35%，提示利用ADC可准确鉴别淋巴结性质。经测量ADC判断淋巴结是否转移的理论基础是ADC值会随着组织内细胞密度增大和数量增多而减小。当淋巴结内有肿瘤细胞转移时，一定程度上会造成淋巴结体积增大，可影响淋巴结微循环与内部细胞间隙，增加细胞含量，减少细胞外容积，再加上内含恶性肿瘤细胞，限制水分子运动，ADC值较非淋转移性淋巴结低，故DWI呈高信号，ADC呈低信号。

综上所述，MR成像可有效显示盆腔内淋巴结特征，利用ADC可准确鉴别淋巴结性质，为术中明确淋巴结清扫范围提供参考。