浙江两地区基层医师对前列腺疾病认知现状调查

何康杰 杨向南 戴迪 张嘉铖 陈军 刘焕强 郑烨 段跃

前列腺相关疾病主要包括急、慢性前列腺炎（prostatitis）、良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）、前列腺癌（prostate cancer，PCa）等。在中国，青年男性中40%左右患有前列腺炎症；而60 岁以上的男性中，90%患有不同程度等前列腺疾病，例如BPH[1]；是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，占全球癌症发病第5 位，我国前列腺癌的发病率在近年来呈现快速增长趋势，成为严重影响我国男性健康的泌尿系恶性肿瘤[2]。分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊[3]。基层医院承担着疾病的预防、治疗、康复、保健和健康教育的重任。医师对这一类疾病的认识和诊疗行为，将直接影响患者病情的发展及预后情况。为了解基层医师对前列腺疾病的认知及管理水平。本文选取浙江省湖州、绍兴等地157 位基层医院医师进行问卷调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 浙江省湖州、绍兴等地区社区卫生服务中心的基层医生，共向157 名医师发送调查问卷，回收有效问卷157 份，回收率100%。

1.2 方法 采用微信问卷调查方法，该问卷由笔者所在单位与浙江省康恩贝医药销售有限公司合作，共同设计并发放。问卷主要由五部分组成：（1）基本情况，包括调查对象性别、工作年限、所在医院属性、职称、科室等基本信息；（2）前列腺炎多选题部分，以《中国前列腺炎诊断治疗指南（2014 版）》[4]为依据，主要针对前列腺炎分型、病因、诊断、相关并发症等处理及治疗方法、预后评估等知识；（3）BPH 多选题部分，根据《良性前列腺增生中西医结合诊疗指南》[5]相关信息，纳入了包括国际前列腺症状评分表（IPSS）评分，BPH 的诊断、治疗选择、手术指征及方式、疾病指导等问题；（4）PCa 计分题部分，参考《EUA前列腺癌指南（2019）》[6]，主要询问PCa 临床、病理分型、前列腺特异性抗原（PSA）监测、Gleason 分级等问题。（5）分级诊疗及双向转诊流程了解程度。问卷采用选择题形式，被调查者根据自身对前列腺疾病的认识及诊治经验独立填写。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件。计数资料采用构成比或率描述，用χ2检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基层医师一般情况 本研究共调查157 人，绍兴地区116 人，湖州地区41 人。153 人（97.5%）来自基层医院，4 人（2.5%）来自二级医院；被调查者男性107 人（68.2%），女性50 人（31.8%）；被调查者中初、中、高级职称分别为32 人（20.4%）、96 人（61.1%）、29 人（18.5%）；工作年限＞10 年者占绝大多数（86.0%），5～10 年者17 人（10.8%），另有5 人（3.2%）工作年限在5 年以下。

2.2 急、慢性前列腺炎认知情况 基层医师对前列腺炎的认知情况包括疾病的病因、诊断、治疗、并发症处理等。

2.2.1 基层医师对前列腺炎病因的了解 在前列腺炎的病因调查中，有149 人（94.9%）认为与细菌感染相关；其次分别有142 人（90.45%）选择非细菌感染、精神心理因素；141 人（89.81%）认为膀胱及盆底功能障碍可以影响前列腺炎的发病；另外有17 人（10.83%）认为与其他发病因素相关，只有1 人（0.64%）表示不知道病因。

2.2.2 基层医师对急、慢性前列腺炎诊断依据及治疗原则 在诊断急性前列腺炎时，大部分医师都会选择图1 所示临床表现或检验结果作为诊断依据。治疗原则方面，有2 名医师（1.28%）不知道急性前列腺炎常见的致病菌，根据药敏结果选用抗生素是绝大多数医师采用的办法，一般会选择高脂溶性、与血浆中蛋白结合率低的抗菌药物，且多考虑联合用药，足剂量，长疗程，用药一般4 周以上。诊断慢性前列腺炎时，医生选择的辅助检查及诊断方式选择如图2所示。在治疗时，α 受体阻滞剂选用较多（91.72%），其次是植物制剂（88.54%）和抗生素（58.6%）。在157份问卷中，几乎所有的医师都会对患者进行健康教育及生活方式宣教。

图1 急性前列腺炎疾病诊断方法（%）

图2 慢性前列腺炎辅助检查及诊断方式选择（%）

2.3 BPH 认知情况

2.3.1 基层医师参与BPH 相关培训及IPSS 评分知晓情况 经统计学分析不同工作年限或不同职称基层医师对参加BPH 相关培训及IPSS 评分知晓率比较，差异无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 不同特征基层医师IPSS 评分知晓及BPH 相关培训参加情况构成比分布

2.3.2 基层医师常用BPH 检查方法及并发症知晓率 常用检查方法详见图3。关于BPH 并发症知晓率前五位分别是尿路感染（98.09%）、血尿（79.62%）、膀胱结石（69.43%）、肾积水（64.33%）和肾功能不全（61.15%）。但是对于BPH 引起何种尿失禁，被调查者没有统一的答案，32.48%的基层医师认为是压力性尿失禁，31.21%认为是充溢性尿失禁，14.01%认为是急迫性尿失禁，13.38 认为是混合性尿失禁，5.1%认为是真性尿失禁，另有3.82%不知道是何种尿失禁。

图3 诊断前列腺增生常用检查方法分布（%）

2.3.3 基层医师对BPH 治疗药物选择 BPH 患者的治疗包括观察、药物及外科手术治疗。BPH 药物治疗选用方面，157 名被调查者中94.9%选择植物制剂，如前列康片等药物；94.27%选择α 受体阻滞剂，如特拉唑嗪，坦索罗辛等；另70.7%选择5α 还原酶抑制剂，如非那雄胺[7]；同时认为中成药、解热镇痛药也可作为选择，分别占62.42%、30.57%。

2.3.4 基层医师BPH 手术术式了解程度及手术适应证选择 两地基层医师对BPH 手术术式了解程度详见图4。手术治疗指征选择结果见图5。

图4 浙江省湖州、绍兴两地基层对良性前列腺增生患者手术方式知晓率（%）

图5 全科医师认为良性前列腺增生患者手术治疗指征（%）

2.3.5 基层医生对BPH 患者生活方式指导情况几乎所有的医生都会对BPH 患者进行生活方式指导，主要包括：（1）改变生活嗜好，避免或减少咖啡因、乙醇,辛辣摄入；）2）精神放松训练；（3）合理的液体摄入：适当限制饮水可以缓解尿频症状；（4）优化排尿习惯；（5）加强生活护理；（6）膀胱训练等方式。

2.4 PCa 认知情况 该部分共8 题，问题如下：（1）是否了解我国目前PCa 发病率情况；（2）对于有排尿异常的中老年患者，是否会推荐PSA 检查；（3）是否知道PCa TMN 分期；（4）是否知道PCa 病理Gleason分级；（5）是否知道去势抵抗性PCa 的定义；（6）PCa生化复发的定义；（7）是否知道PCa 治疗方法；（8）是否知道PCa 等待观察和主动监测的内容。各题得分率情况如下：（1）65.6%；（2）84.7%；（3）30.6%；（4）23.6%；（5）24.2%；（6）19.1%；（7）30.0%；（8）28.0%。

2.5 分级诊疗制度及双向转诊流程 该问共有157人回答，89 人（56.69%）选择知道；56 人（35.67%）选择部分知道；12 人（7.64%）选择不知道。

3 讨论

湖州、绍兴两地社区基层医师中，有相当一部分医师对于前列腺疾病的知识内容没有深入的了解，对前列腺炎、BPH、PCa 等疾病的概念、诊断、监测指标、评估方式及治疗手段方面的知识模糊，这是由于专业的局限性和本身知识体系的缺乏造成的。在“慢性前列腺炎诊断方式选择”一问中，基层医院的选择与指南符合率仅为19.7%，多数医师能够知道其中几项，但很少有医师能够完整、全面地回答问题。从被调查者所属科室来分析，绝大部分医师来自全科诊室，能够完整掌握前列腺疾病病因、发病机制、辅助检查、治疗措施、手术方式以及患者健康指导的医师少之又少，多数仅停留在了解和熟悉阶段。例如，对于前列腺炎的病因以及致病菌，医生们存在较多分歧，一方面由于前列腺炎病因尚不完全明确，另一方面也是相关知识缺乏的体现。从临床经验来看，

157 名受调查者中，135 人具有十年以上临床工作经验，但分析调查结果发现，大部分医师仍无法对前列腺相关疾病的诊治作出较好的判断，不能在社区医院开展较多的男性疾病诊疗工作，考虑可能与基层医师接触相关患者较少有关。

BPH 是泌尿外科最常见的老年男性疾病之一，其发病率随患者年龄增长而增加，BPH 可导致膀胱出口狭窄梗阻，引起尿潴留、输尿管或肾积水及肾功能受损等，手术治疗是最佳治疗选择[1]。IPSS 评分是目前国际公认的判断BPH 患者症状严重程度的最佳手段，同时它也在BPH 治疗方案的选择中起重要指导作用[8]。分析不同职称、不同工作年限的基层医师对IPSS 评分知晓率和参加BPH 培训之间的相关性结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与样本量大小、被调查者填写时不严谨等因素相关，但笔者认为其可能存在实际意义。有超过三成的医师不知道IPSS 评分，只有40%左右的医师会在问诊过程当中对患者进行IPSS 评分。这与达骏等[9]在社区医院观察到的情况一致。关于“BPH 常用检查方法推荐”，无一人能够完全按照指南标准回答正确，这也反映了基层医师对于新版指南不太熟悉的情况。我们还发现有两成左右的社区医生从未参加过BPH相关培训，有2.55%的医师不会对患者进行BPH 健康宣教，这可能与部分社区医师本身无泌尿外科专业背景有关。基层医师对于BPH 手术指征的把握不足，指南符合率仅为1.9%，我国目前60 岁以上男性BPH 发病率高达53.7%，80 岁时高达80%以上，但是患者认识并接受治疗率仅占20%左右[10]。BPH 患者的症状在相当长时间内进展缓慢，在无绝对手术指征的情况下，均应采取非手术治疗方案但要密切观察患者的病情变化，及时向上级专科医院转诊，这就给从事社区医疗的医务人员对该疾病的首诊提出了新的任务和要求。

相比于其他常见病，恶性肿瘤在基层医院属于少见疾病，因此绝大部分基层医师对PCa 的认知程度相对较差，这很有可能无法较早发现高危人群，或延误确诊患者的早期治疗，是前列腺癌防治的极大隐患。PCa 已成为危害男性健康的重要肿瘤之一。我国PCa 早期诊治率较低，社区诊治水平低，与医疗卫生设备条件、医务人员相关知识储备以及临床能力等都有很大关系，被调查者中有103 人（65.61%）了解我国目前PCa 发病情况。由于PCa 起病隐匿，常不能早期诊断，发现时多已进展至中晚期，多数早期PCa 是雄激素依赖型的，对内分泌治疗敏感，但一般经抗雄激素治疗12～18 个月后则转变为非雄激素依赖型前列腺癌（hormonal refractory prostate cancer，HRPC），即趋势抵抗性前列腺癌，对内分泌治疗耐受，患者在雄激素去除后肿瘤仍不断增殖，病情恶化迅速,最终导致患者死亡[11-13]。因此，针对当前基层医生对PCa、HRPC 等了解程度较低的现状，开展相关讲座、培训、纳入床边教学势在必行。

Gleason 分级系统是目前应用最广泛的病理学分级系统，可以在很大程度上帮助医师全面了解前列腺癌的发展及预后。在多因素分析研究中，Gleason 评分、临床分期≥T2a、血清PSA 均为生化复发的预测因素[14]。而本次调查结果显示，多数基层医师无法对PCa 治疗进行综合判断，帮助患者选择合理的治疗方式及评价预后也存在一定困难，极有可能因此耽误患者病情。研究表明，不同临床分期患者的Gleason评分与PSA 水平差异有统计学意义[15]。PSA 是PCa诊断和判断预后最有效的指标之一，但PSA水平受多种因素影响，不能单凭PSA 值增高来诊断PCa。经直肠超声引导下穿刺活检，具有定位准确、方便快捷的优点，二者结合对PCa 的诊断具有重要价值。因此呼吁基层医师要发挥自身优势，在监测疗效上应更加熟练地利用PSA 资料，开展对于血清PSA 检查和PCa 早期诊断利弊的广泛科普和患者教育[13]，促使患者主动进行自我监测，定期进行筛查，并主动就医。

目前国内较多基层医院仍存在基层医师主动学习欲望不够强烈、双向转诊制度不够完善等一系列问题[17]。而实行分级诊疗制度是强化基金支出管理、降低参保职工和居民医药费用负担的重要措施之一。但本研究发现只有56.69%的被调查者表示知道该制度。双向转诊制度是解决“看病难、看病贵”的一项重要举措，有利于减少由于综合性大医院卫生资源浪费，以及基层医疗服务机构需求萎靡、就诊量过少等现象。

医联体制度改革可以促进分级诊疗制度的完善，也有利于优质医疗卫生人员向基层流动，帮助提高基层医师临床服务能力。本次调查中，两地被调查者中多数来自当地医联体单位，但对于前列腺疾病等认知情况仍比较欠缺，对前列腺疾病的概念、诊断、监测、评估及治疗方面的知识模糊，缺乏一个较为系统的疾病监管体系，尚不具备应有的诊治能力，尤其是PCa早期识别、管理等方面漏洞较为突出，一方面与接诊患者较少、缺乏相应学习等有关。另一方面多数基层全科医师认为，前列腺疾病的诊治是泌尿外科专科医师的职责。但作为居民健康的“守门人”，快速且高效地早期诊断出需要转诊的患者也是全科医师的职责之一，同时还可以有效避免过度医疗的产生[15]。

综上所述，浙江两地基层医师在前列腺相关疾病的认识上比较欠缺，不能很好完成基层首诊任务，相信未纳入调查的其他地区也存在相关培训不足、基层医师对疾病了解程度欠佳等问题。未来在医联体及分级诊疗制度的改革中，应积极加强对社区医师前列腺疾病相关知识的培训，探索泌尿外科专科与全科医学等多学科合作模式，促进前列腺疾病等男性疾病的分级诊疗和管理更好地发展。