超声引导微波消融治疗甲状腺微小乳头状癌临床研究

吴顺营 朱浩 李三强

近年来，甲状腺癌发病率在恶性肿瘤中增长较快[1]。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）中直径≤1cm 的称为甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroidmicrocarcinoma，PTMC）[2]。研究表明，PTC 是原发性甲状腺癌预后最好的病理类型，其10 年生存率约99%，但PTC 颈部淋巴结转移率约在30%～60%，使得PTC 被认为是最容易发生颈部淋巴结转移的甲状腺恶性肿瘤[3]。目前PTMC 的治疗手段主要是外科切除，但其亦具有出血、术后疤痕、疼痛、终生服药等缺点。部分患者由于各种原因拒绝手术治疗，而超声引导经皮微波消融作为微创治疗手段已广泛用于甲状腺良性肿瘤[4]。笔者应用超声引导下微波消融治疗PTMC，取得较好治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月至2019 年12 月浙江省兰溪市人民医院就诊的高度可疑恶性并经超声引导下细针穿刺活检（US-FANB）证实为PTMC 的患者24 例，其中男7 例，女17 例；年龄18～71（47.16±12.49）岁；左叶10 例，右叶14 例。本研究通过兰溪市人民医院医学伦理委员会审核，所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）经USFANB病理证实为PTMC 的患者；（2）患者拒绝甲状腺癌手术治疗；（3）患者无严重心肺疾患；（4）术前凝血功能正常；（5）所有患者均签署知情同意书。排除标准：（1）长期服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者；（2）术前甲状腺功能、凝血功能异常者。

1.3 治疗仪器 采用南京康友医疗科技有限公司康友微波治疗仪K-2100，工作电压：（220±10）V，频率：50Hz，输出功率：0～100W。配备16G 前端规格0.3cm微波消融电极。

1.4 手术方法 整个治疗方案包括术前普通超声检查及超声造影检查评估、实施手术微波消融、术后造影评估及术后随访。术前超声造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）检查，观察结节超声造影表现特征；微波消融术中组织气化，气化区域覆盖原病灶区域；术后CEUS 显示消融区域完全无增强，呈充盈缺损，且消融区域覆盖病灶区域；消融方法：患者取仰卧位，消毒，超声引导下用1%利多卡因局部浸润麻醉。将生理盐水约20mL 注入PTMC 与周边结构之间，避免热损伤。超声引导将微波针穿刺进入结节。启动电源，功率30W，行多点消融，气化区域覆盖原病灶区域。消融结束5min 后行CEUS 评估疗效。消融后局部按压30min，留院观察24h。

1.5 观察指标 观察术后局部疼痛、声音嘶哑等并发症发生情况；观察术前及术后1 个月甲状腺功能的变化；在术后1、3、12 个月应用甲状腺超声进行手术疗效评估，观察24 例患者消融灶大小变化及颈部淋巴结转移情况。患者病灶缩小率参考文献制定[5]：［（治疗前体积-随访时体积）/治疗前体积］×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件，定量数据均为正态分布且方差整齐，以均数±标准差（）表示，组间均数比较采用重复测量数据的方差分析或t 检验，组内两两比较采用LSD-t 检验。组间比较采用秩和检验或成组χ2检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 微波消融治疗随访及并发症情况 24 例患者中，1 例患者术后1d 出现局部疼痛，2d 后自行缓解，所有患者均未出现声音嘶哑等并发症情况。术后随访12 个月，22 例患者消融灶完全吸收，所有患者甲状腺内未见结节复发，颈部未见明显淋巴结转移征象。

2.2 微波消融治疗前后甲状腺功能变化 24 例患者术前甲状腺功能与消融术后1 个月甲状腺功能比较无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 PTMC 患者消融术前及术后1 个月甲状腺功能比较（）

表1 PTMC 患者消融术前及术后1 个月甲状腺功能比较（）

注：PTC 为甲状腺微小乳头状癌；TSH 为促甲状腺素；FT3 为三碘甲状原氨酸；FT4 为游离甲状腺素

2.3 微波消融治疗后病灶体积及体积缩小率比较微波消融患者术前及术后1、3、12 个月病灶体积差异有统计学意义（F=92.907，P＜0.01）；进一步组间两两比较结果显示，微波消融患者术后1 个月病灶体积大于术前，差异有统计学意义（t=3.694，P＜0.05）；术后3、12 个月病灶体积均小于术前及术后1 个月，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2，图1。

图1 PTMC 消融后随访

表2 PTC 患者微波消融治疗前后病灶体积及体积缩小率比较（）

表2 PTC 患者微波消融治疗前后病灶体积及体积缩小率比较（）

注：PTMC 为甲状腺微小乳头状癌；“-”为无此项数据；与术前比较，aP＜0.05；与术前、术后1 个月比较，bP＜0.05

3 讨论

目前多数学者认为PTMC 发病原因与高辐射环境、碘摄取量、家族遗传因素等相关。研究表明，在增长的甲状腺癌患病人群中以微小乳头状癌为主。本科室近五年应用常规高频超声显像及介入性超声诊断技术诊断了近千余例分化型甲状腺癌，其中甲状腺微小癌近70%，这与国内文献报道是相近的[6]。目前甲状腺外科切除术是治疗PTMC 的一线治疗，但部分患者由于各种原因不耐受手术或拒绝手术治疗，针对这部分患者可采用微创治疗甲状腺结节的新技术，如超声引导下经皮乙醇注射消融（ultrasound-guided percutaneous ethanol ablation，UPEA）和热消融术等，国外研究者已经做了诸多的临床研究[7]，2018 年国内也发布了热消融技术应用于甲状腺结节、微小癌和转移淋巴结的相关专家共识[8]。

甲状腺癌微波消融治疗，可以清楚观察病灶部位及周围组织，对于不同类型的病变均有治疗效果，其并发症主要体现在声音嘶哑、臂丛神经损伤、血肿、肿瘤破裂等，发生率为3.3%[9]，但合理掌握消融技巧可以减少并发症的发生。甲状腺组织较小，且周围组织血管神经丰富，应当采取“moving shot”[10]的消融策略，由深层至浅层，由气管侧向颈动脉侧逐步多点消融病灶。本研究未发生严重术后并发症，仅1 例患者出现术后局部疼痛，但很快自行缓解。另外，术前合理规范检查甲状腺功能、甲状腺球蛋白及严格的影像学检查，排除远处淋巴结转移，同时术前需甲状腺细针穿刺明确肿瘤病理类型。

本研究术后规范随访1 年，91.7%（22/24）的患者消融灶完全吸收，100%（24/24）的患者未见甲状腺内结节复发及转移。同时为扩大疗效而采取扩大消融，因此消融灶体积随访1 个月较术前结节增大37%（P＜0.05），但术后12 个月结节体积明显缩小（P＜0.05），平均缩小率99.56%（P＜0.05），这与国内学者研究相仿[11-12]，提示微波消融治疗PTMC 是安全有效的。

综上所述，微波消融术为患者提供可以替代手术切除的新型微创治疗，患者术后声音嘶哑、局部疼痛等并发症少，对患者甲状腺功能影响小，微波消融术应用于治疗PTMC 疗效显著。