焦虑共病性与原发性失眠患者睡眠感知误差对比分析

田苗苗 高震 柴晓萍 王建龙 曹利民

失眠是神经内科常见疾病，焦虑共病性失眠是失眠患者同时合并有焦虑障碍[1]。由于长期受焦虑情绪的影响，焦虑共病性失眠患者对睡眠状况的感知能力较普通失眠患者更容易存在差异。这种差异的存在往往可能是患者长期服用抗失眠药物治疗效果不佳的原因。为进一步了解这种差异，我们对原发性和焦虑共病性失眠患者行睡眠日记获取受试者的主观睡眠参数，并对其进行多导睡眠监测获得客观睡眠参数，二者进行对比分析，以探讨两者之间的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年10 月至2020年6 月于杭州市萧山区中医院神经内科住院和睡眠门诊就诊的失眠患者64 例，其中焦虑共病性失眠患者（共病组）30 例，原发性失眠患者（失眠组）34 例，另设健康对照组20 名。入组前由接诊医师说明研究目的，征求患者及家属同意，签署知情同意书。本研究经杭州市萧山区中医院伦理委员会审核通过（审批号：伦审字2018019）。

1.2 入组标准（1）纳入者符合国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）[2]失眠患者诊断标准；（2）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）[3]≥7 分；（3）具有小学及以上文化水平，能配合完成量表评估及多导睡眠监测检查；（4）年龄18～80 岁；（5）对本研究知情同意。焦虑共病性失眠组：患者符合上述入组标准，同时存在焦虑障碍，符合ICD-10 焦虑障碍的诊断标准，且汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[4]评估＞14 分，之前未接受过抗焦虑药物治疗。健康对照组选择为无睡眠障碍及睡眠不良习惯的志愿者，要求身体健康，精神状态健康，其一级亲属及二级亲属无精神障碍家族史，年龄范围参照失眠组及共病组年龄相匹配，同时兼顾性别及受教育程度。

1.3 排除标准（1）继发其他疾病引起的失眠；（2）妊娠/哺乳期及药物、酒精依赖者；（3）合并严重的内科疾病；（4）存在严重视觉、听觉障碍；（5）近2 周有感染病史。

2 方法

2.1 资料收集 收集纳入者一般人口学资料以及患者HAMA 评分、PSQI 评分等临床资料。HAMA 评分标准：总分＜7 分，无焦虑；＞7 分，可能有焦虑；＞14分，肯定有焦虑；＞21 分，肯定有明显焦虑；＞29 分，可能有严重焦虑。PSQI 评分：以总分等于7 为分界线，得分越高，表示睡眠质量越差。所有量表均有两名接受过精神科量表一致性培训的神经内科医师完成。

2.2 多导睡眠监测（1）实验前准备：对长期服用镇静安眠药的患者要求于检查前1 周停药。实验设备来自日本光电医用电子仪器有限公司，规格型号：Trackit-24/8。受试者于当天17∶00 左右佩戴监测设备，并开始开机记录，要求受试者按照日常作息时间进入睡眠状态，并记录好关灯时间及次日开灯时间。参照美国睡眠医学会睡眠及其相关时间判读手册规则、术语和技术规范[5]由同一名技师对患者的睡眠情况进行判读。（2）相关参数：①关灯时间：为患者关灯，准备睡觉的时间；②开灯时间：为患者次日苏醒并起床开灯开始日常活动的时间；③总睡眠时间（TST）：自睡眠开始到睡眠结束，减去中间觉醒时间；④总卧床时间（TSR）：从关灯到开灯时间；⑤总睡眠间期时间（SPT）：自睡眠开始到睡眠结束时间；⑥睡眠潜伏期（SL）：从关灯至第1 帧任何睡眠期的时间；⑦快动眼睡眠潜伏期（RL）：睡眠起始到第一帧R 期时间；⑧入睡后清醒时间（WT）：总记录时间减去睡眠潜伏期及总睡眠时间；⑨睡眠效率百分比（SE）：总睡眠时间与总卧床时间百分比；⑩快速眼动睡眠期（REM）；非快速眼动睡眠期（NREM）：包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（S1～S3）期睡眠；各期睡眠时间占总睡眠间期时间百分比：各睡眠期时间与总睡眠间期时间百分比。

2.3 睡眠日记 睡眠日记在受试者完成多导睡眠监测后进行评估，包括记录患者睡眠潜伏期、总睡眠时间、睡眠效率、睡眠中觉醒的次数和时间、对睡眠质量的满意程度等。

2.4 统计方法 应用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料用率或构成比表示。计量资料三组间睡眠参数的比较采用单因素方差分析。计数资料采用卡方检验。以Spearman 相关进行相关分析，检验水准为双尾α=0.05。

3 结果

3.1 失眠患者与健康对照组一般资料比较 三组间年龄、性别、受教育年限相匹配，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 失眠患者与健康对照组一般资料比较

3.2 多导睡眠监测参数比较 与健康对照组比较，共病组、失眠组的主观睡眠评估中，SL、WT 延长（P均＜0.01），SE、TST 明显下降（P＜0.05）。客观评估中，除TST 外，三组患者在SL、WT、SE 仍存在差异（P＜0.05）。焦虑共病性失眠组较原发性失眠组主观睡眠评估显示其睡眠潜伏期、入睡后清醒时间延长，睡眠效率、总睡眠时间下降，但这和两者的多导睡眠监测结果相矛盾。见表2。

表2 失眠患者与健康对照组多导睡眠监测参数比较（）

表2 失眠患者与健康对照组多导睡眠监测参数比较（）

注：健康对照组为无睡眠障碍的健康志愿者；失眠组为原发性失眠患者；共病组为原发性失眠合并有焦虑障碍患者；SL 为睡眠潜伏期；WT 为入睡后清醒时间；SE 为睡眠效率百分比；TST 为总睡眠时间；TSR 为总卧床时间；RL 为快动眼睡眠潜伏期；S1/SPT 为1 期睡眠占总睡眠间期时间百分比；S2/SPT 为2 期睡眠占总睡眠间期时间百分比；S3/SPT 为3 期睡眠占总睡眠间期时间百分比；REM/SPT 为快动眼相睡眠占总睡眠间期时间百分比；与健康对照组比较，aP＜0.01；与失眠组比较，bP＜0.05

3.3 失眠患者与健康对照组自我评估睡眠参数与多导睡眠监测参数差值比较 共病组和失眠组差值均高于健康对照组，且共病组高于失眠组（P＜0.05），见表3。

表3 失眠患者与健康对照组主客观差值比较（min，）

表3 失眠患者与健康对照组主客观差值比较（min，）

注：健康对照组为无睡眠障碍的健康志愿者；失眠组为原发性失眠患者；共病组为原发性失眠合并有焦虑障碍患者；SL 差值为睡眠潜伏期主客观差值；WT 差值为入睡后清醒时间主客观差值；SE 差值为睡眠效率百分比主客观差值；TST 差值为总睡眠时间主客观差值；与健康对照组比较，aP＜0.05；与失眠组比较，bP＜0.05

3.4 共病组相关参数相关性分析 共病组患者焦虑严重程度与失眠严重程度指数呈正相关（r=0.508，P=0.004）。与睡眠自我评估参数及多导睡眠图监测参数之间的相关分析提示,焦虑自评量表评分与睡眠自我评估参数中的睡眠效率呈负相关（r=-0.403，P=0.027），而与多导睡眠图监测参数中的睡眠效率无相关关系（r=0.139，P=0.463）。

4 讨论

在精神类疾病中有许多可以存在睡眠障碍，而失眠症与焦虑障碍的共患率尤为突出[6]。研究发现，焦虑相关失眠约占慢性失眠患者总数的24%，且临床上很多焦虑症患者以失眠为主诉[7]。另有学者发现，焦虑患者的失眠严重程度与其焦虑程度呈正相关[8]，可能是因为在情绪调节不良的人群中，失眠严重程度随焦虑症状的严重程度加重而增加[9]，焦虑共病性失眠患者在入睡时会被过度觉醒、侵入性思维、过度担忧所干扰，进一步加重失眠[10]。且临床上该类患者治疗效果往往不佳。

随着临床上多导睡眠监测的广泛应用，我们发现部分焦虑共病性失眠患者即使有充足的睡眠时间但仍有主观上的失眠抱怨，提示在这类患者中存在睡眠感知误差。在早些阶段的研究中，一些学者发现，失眠患者与健康人之间对睡眠状况的主观感知和客观评估存在差异[11]，失眠患者具有低估睡眠状态的倾向[12]，通常抱怨只有几小时的睡眠或者几乎没有入睡，很少报告晚上有充足的睡眠[13]。即失眠患者较普通人更容易存在睡眠感知误差，且在失眠组中，患者ISI 指数和焦虑自评量表评分均高于正常对照组，行相关性分析发现，焦虑自评量表评分与患者的主观睡眠参数呈正相关，而与客观睡眠参数无关[11]。这意味着焦虑情绪在患者的睡眠感知误差中扮演重要角色，这也与我们的研究结果相呼应。

在本研究中我们发现，三组均存在睡眠感知误差，但焦虑共病失眠组患者这种感知误差明显大于原发性失眠组和健康对照组。且焦虑共病性失眠组患者尽管客观睡眠参数优于原发性失眠组，但其主观失眠表现更为严重，提示焦虑情绪在睡眠感知误差中可能起关键作用。但目前针对其机制尚不明确，需要进一步探讨。

综上所述，针对失眠患者在临床诊治过程中，我们要加以识别患者是否存在这种主观上的感知误差，同时识别这是否是其焦虑症状的一种表现，尤其是主诉有严重失眠、反复应用多种镇静催眠药物疗效不佳的患者，针对这类患者行多导睡眠监测发现睡眠感知误差的存在，对其焦虑障碍的诊断有提示作用，控制其焦虑障碍情绪患者可能更有效改善其主观上的失眠症状。