基于经筋理论针刺治疗膝骨关节炎的临床研究进展

陈东林 包烨华 楚佳梅

[摘要] 经筋是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉、关节的体系，是经络理论的重要组成部分。基于经筋理论的针刺治疗方案在临床不断应用，大量的临床研究也证实基于经筋理论的针刺治疗膝骨关节炎的临床疗效确切，具有非常重要的应用和推广价值。本文主要围绕经筋理论，阐述从经筋角度认识膝骨关节炎，基于经筋理论的诊查方法在膝骨关节炎中的运用及膝骨关节炎的经筋病变规律，总结近年来基于经筋理论的不同针刺方法治疗膝骨关节炎的临床研究成果，以便更好的指导临床治疗。

[关键词] 经络;经筋;针刺;膝骨关节炎

[中图分类号] R684.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）06-0193-04

[Abstract] Meridian sinew is the system of the qi stagnating， gathering， dispersing， and collateralizing in the sinews， muscles and joints of twelve meridians， and is an important part of the meridian and collateral theory. Acupuncture treatment based on the meridian sinew theory has been continuously applied in clinical practice， and a large number of clinical studies have also confirmed that acupuncture based on the meridian sinew theory has a definite clinical efficacy for knee osteoarthritis， which has very important application and promotion value. Based on the meridian sinew theory， this paper expounds the understanding of knee osteoarthritis from the perspective of meridian sinew， the application of diagnosis methods based on meridian sinew theory in knee osteoarthritis and the law of meridian sinew lesions of knee osteoarthritis. In addition， this paper summarizes the clinical study achievements of different acupuncture methods based on meridian sinew theory for knee osteoarthritis in recent years， so as to provide better guidance for clinical treatment.

[Key words] Meridian and collateral; Meridian sinew; Acupuncture; Knee osteoarthritis

膝骨關节炎（knee osteoarthritis， KOA）是一种以关节软骨退行性改变为基础的骨关节疾病[1]，临床多表现为患侧膝关节周围的疼痛、肿胀及不同程度的功能障碍。有文献报道[2]我国膝骨关节炎的患病率为18%，女性高于男性;且发病率会随着年龄的增长而逐渐增加[3]。有研究显示[4]，膝骨关节炎患者的生活质量处于中等偏下水平。目前国内外关于膝骨关节炎的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗以非甾体类药物为主，但其长期大量使用会产生明显的副作用，包括胃肠道反应、凝血功能异常等[5]。针灸作为一种非药物治疗手段，已被证实具有减轻疼痛、缓解炎症反应、改善微循环等作用[6]，其具有简便、经济、安全、有效的优势[7]，且被有关指南[8]推荐为治疗措施之一。有学者[9]通过文献研究认为经筋理论指导治疗运动系统疾病疗效显著，也有系统评价显示[10-11]，经筋理论指导下针刺治疗膝骨关节炎的疗效优于常规疗法。现将近年来经筋理论指导下针刺治疗膝骨关节炎的相关临床研究总结，现报道如下。

1 从经筋角度认识膝骨关节炎

“经筋”一词首见于《灵枢》。人体有十二经筋，分布于四肢、头面、躯干等全身各部，是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉、关节的体系，如：“足阳明之筋，起于中三指，结于跗上，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉……其支者从颊结于耳前”。其主要作用是约束骨骼，有利于关节的正常运动。《素问·痿证》云“宗筋主束骨而利机关也”。《灵枢·经筋》中记载“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”。《素问·长刺节论》中“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为筋痹”，说明经筋病变可表现为筋挛、关节疼痛、屈伸不利等。

“膝为筋之府”， 膝关节是人体最大的关节，也是经筋循行所过之处。与膝关节有关联的经筋有半数之多。足三阳和足三阴经筋分别循行于膝关节的前、后、外及内侧，并在膝关节周围有相应的结聚点[12]。当经筋结聚影响其“主束骨而利机关”的功能时，即可导致膝关节功能失调而发为本病。“按人身之筋，到处皆有，纵横无算”，它纵横交错，使人体成为一个有机整体，只有经筋功能正常，全身气血运行才能通畅，四肢百骸才能正常运动[13]。人体的力学传递通过筋作用于骨，最终作用于整个关节，从而产生统一协调的运动。这种在筋骨中传导的力，可通过经筋的弹性网络向特定方向传导，并依次延伸。当筋肉力量下降时，筋主束骨而利机关的作用降低，反过来又会抑制关节周围经筋功能的发挥，导致关节稳定性下降，局部应力增加，加速膝关节软骨的退变[14-15]。因此，任何一个部位经筋功能的失衡，都会导致整个关节的功能障碍。7621B8C3-2826-4BA1-8E1A-7C587289E44E

2 基于经筋理论的诊查法在KOA的运用

经筋在循行过程中有“结”、“聚”的特点，经筋聚合、联结的部位被称为筋结点。在生理状态下它是一个正常的点，但当局部气血运行不畅，气滞血瘀时，则会在筋结点上产生疼痛、局部功能障碍等病理变化，该点则被称之为结筋病灶点[16]。它会释放纤维蛋白原、炎症因子等，长期受损后会瘢痕化、机化[17]，且具有反映病侯的功能[18]。有人认为结筋病灶点可能是瘢痕化的结缔组织[19]，且有研究通过肌骨超声和磁共振技术发现结筋病灶点处的韧带有增厚的趋势[20-21]。

结筋病灶点的诊查主要通过触诊和问诊进行确定，可通过“循、扪、切、按”作为寻找结筋病灶点的方法。结筋病灶点有两种主要特征，一是阳性反应物，包括各种结节等，有文献报道[22]，结节的形状包括圆形、扁平、棱形、气泡样等;二是结筋病灶敏感度，该点相对于其他地方会有明显异常感觉，如疼痛更加明显。沿经筋的循行路径有规律的仔细触摸，为全面、准确辨证论治提供诊断依据[23]。有研究[24]认为膝骨关节炎在不同病变阶段经筋触诊可有不同表现：早期局部可触及明显压痛点;中期则可发现结节样，条索状病变;晚期部分患者可发现有皮色改变、色素沉着等病变。

3 KOA的经筋病变规律

足阳明经筋、足太阳经筋、足少阳经筋等下肢的六条经筋循行均经过膝关节，通过进一步梳理膝关节的经筋病变规律对于临床快速有效的选择相应的治疗点具有非常重要的意义。膝骨关节炎的经筋病变存在单一经筋型和复合经筋型两种类型。有学者通过研究认为单一经筋病变中频次最高的是足阳明经筋，其次为足太阳经筋，再其次为足三阴经筋，频次出现最少的为足少阳经筋;复合经筋中足阳明+足太阳经筋型、足太阳+足三阴经筋型的频率较高，三条经筋同时发生病变的以足太阳+足阳明+足三阴经筋型最多[25-26]。此种规律可能与膝关节周围解剖结构关系密切[27]。陈宇[24]通过研究认为经筋病变规律与患者的病程有一定关系。随着病程的延长，经筋病变分型从单一经筋型向复合经筋型转变，病程1年以下者，单一经筋型较多，1年后复合型经筋较为多见。在频率最高的足阳明经筋病变中出现的结筋点居于前三的为髌内下、胫骨内髁、鹤顶次。

4 基于经筋理论的不同针刺法治疗KOA

现代针灸医家基于经筋理论治疗膝骨关节炎的文献报道较多，临床研究成果丰富。多数医家的研究结果显示[28-32]，相较于传统针刺取穴，此方法具有明显临床疗效优势。乐梦巧等[33]观察基于经筋理论的长针排刺法治疗膝骨关节炎的临床效果，他们认为长针排刺可以激活肌纤维细胞、软化痉挛肌肉，增大刺激量，增强针感，从而更能有效的松解软组织压力。研究结果也证实此方法与常规取穴针刺均能有效缓解膝骨关节炎患者疼痛和改善膝关节功能，但经筋长针排刺法在改善疼痛及活动功能上的效果优于常规取穴针刺。郑高华[34]将研究病例分为常规选穴温针灸组及经筋点温针灸组，观察两组治疗3周后VAS评分、JOA评分及Q角度数的差异。结果显示经筋点温针灸组对于患者疼痛的改善更有效。王琦等[35]以常规针刺穴位为对照，探讨从经筋角度斜刺治疗膝骨性关节炎的临床有效性。结果发现此种方法对疼痛、僵硬、日常活动难度等方面的改善均优于对照组，且在疼痛、日常活动难度改善方面持续效应更好。路连香等[36]在經筋理论指导在采用关刺法治疗膝骨关节炎。研究结果显示关刺经筋结聚点治疗KOA患者疗效显著，治疗后观察组总有效率明显高于对照组。其可能的原因是通过刺激膝关节经筋结聚之处，起到疏筋通络的作用，同时也可以改善血液循环，促进炎症渗出物质的吸收。

各项临床研究均证实基于经筋理论的针刺治疗膝骨关节炎效果明显，但也存在明显差异化，如针刺治疗时使用不同的针具，有电针、长圆针、温针灸、浮针、银质针、射频针刺等[37-42];也有采用不同针刺方法，如排刺法、齐刺滞针法、斜刺法、苍龟探穴法等[43-44]，这也从侧面说明了针刺治疗膝骨关节炎手段的多样性，具有明显优势。

5 总结

膝骨关节炎所导致的疼痛及功能障碍会严重影响患者的生活质量，如早期不及时治疗，病情恶性进展，将导致关节内翻、屈曲挛缩甚至畸形，不仅给病人带来极大痛苦，也给社会带来沉重负担。因此如何有效治疗膝骨关节炎一直是临床关注的重点。膝骨关节炎在中医学中属“膝痹”范畴，痹症日久则易损伤经筋，“痹在于筋，则屈不伸”，在目前的临床研究中已开展多种基于经筋理论指导下的针刺治疗方法，且临床疗效显著，但仍存在一些急需解决的问题。第一，经筋针刺治疗膝骨关节炎的具体作用机制尚不明确，多数研究大多停留在临床观察阶段，缺乏动物学的相关研究，且并未对经筋针刺的作用机制进行深入的探讨。不过随着技术的进步及研究方法的更新，现在也有学者通过激光散斑成像技术及肌骨超声技术发现通过经筋针刺可以降低患膝周围皮肤表面血流灌注量及异常增厚的韧带逐渐恢复[45-46]，但在分子、细胞学领域的研究鲜有。第二，缺乏科学合理的科研设计。大多数的研究样本含量偏低，对照组选择不够合理，或者仅仅只是前后观察，缺乏横向比较，且多数研究均以量表形式进行评价，存在一定程度的主观性;研究时间也普遍偏短，多数研究只观察4周，缺乏对研究措施的远期疗效评估，导致文献质量不高，研究结论也缺乏说服力。第三，缺乏统一和量化的操作标准，如有学者采用长针针刺，有学者则采用圆利针针刺，导致无法大规模应用临床实践;因此，急需采用有效的研究方法来阐明经筋针刺对膝骨关节炎的作用机制，延长研究的时间，并统一操作标准和针刺工具，采用业内公认的评价标准，得出高质量的研究结论;同时加强与现代康复医学的交叉研究，如经筋理论及结筋病灶点与现代康复医学中的肌筋膜理论及激痛点理论存在一定的相似性，例如筋结病灶点认为是经过长期反复的劳损，形成的条索结节及粘连，激痛点是可触及到的骨骼肌纤维中肌肉索条上高度紧张及局部易激惹的点，两者均是对人体身体疼痛点的总结，可加深对两者的研究，找到其结合点，为今后有效合理的指导经筋针刺治疗膝骨关节炎的临床工作提供支持;且已经有学者[47]提出可基于经筋理论，借助肌筋膜学的研究成果，从多层次、多角度解析膝关节经筋与骨系统的空间特性及生理与病理的关系。7621B8C3-2826-4BA1-8E1A-7C587289E44E

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（收稿日期：2021-09-30）7621B8C3-2826-4BA1-8E1A-7C587289E44E