基于Kolcaba舒适理论的儿科舒适化服务方案的构建与应用

万 婷，周 红，易 鑫，李达娜，莫 霖

1.重庆佑佑宝贝妇儿医院，重庆 401122；2.重庆医科大学附属儿童医院，重庆 401122

儿童在就医过程中普遍存在恐惧、焦虑、不配合等问题[1]。研究表明，87%的患儿表示在住院期间经历了疼痛[2]，54%的患儿在出院2周后会持续出现心理问题，包括沮丧、不安、焦虑等消极情绪，严重者还会出现失眠、噩梦、进食退化等[3]。在环境适应方面，不适宜的温湿度可能会增加患儿呼吸道疾病发生[4]，噪声可使患儿产生烦躁感，甚至影响其短期记忆和注意力[5]。Kolcaba提出，患者舒适包括生理、心理、社会和环境四个方面的三种状态：轻松自在、痛苦解除、自我超越，并对整体舒适护理理论进行了实践[6]。舒适状况的改善与患者寻求健康的行为是相互促进的，患者采取积极的行为既可促进健康，又能提升与健康相关的服务与结果。目前，舒适化服务仅碎片化运用于成人手术、特殊疾病护理及儿童的重症护理等领域[7-8]。尚未检索到构建儿科舒适化服务方案的相关报道。重庆佑佑宝贝妇儿医院基于Kolcaba舒适理论构建儿科舒适化服务方案并有效开展舒适化服务。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年9-11月(舒适化服务方案实施前)就诊的67例患儿和67名家长作为实施前组，患儿男32例、女35例；年龄6～14岁，平均(9.78±2.64)岁；普通呼吸道感染29例，耳鼻喉疾病14例，普通外伤10例，儿童保健14例。选取2019年9-11月(舒适化服务方案实施后)91例患儿和91名家长作为实施后组，患儿男48例、女43例；年龄6～14岁，平均(9.99±2.58)岁；普通呼吸道感染38例，耳鼻喉疾病21例，普通外伤13例，儿童保健19例。舒适化服务方案实施前后患儿在性别、年龄和病种等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审批，编号YYBB-ER-2022001。

1.2 方法

基于Kolcaba舒适理论，围绕生理、心理、社会、环境方面的舒适需求，医院从环境去医化改造、引入舒适医疗设备、优化治疗操作流程、舒适手术服务设计及高效医护患沟通平台建设等方面，构建儿科舒适化服务方案。

1.2.1成立舒适化服务保障小组

组建多学科协作团队，共计18人：护理部主任1人担任组长，负责团队管理、制度流程修订；护理部干事1人，负责协调工作、质量控制以及数据收集分析；医生3人、护士3人，参与授课讲座、方案制定与沟通；护士7人，负责各科室方案落实与发放问卷、调研；护士2人，客服1人，负责娱乐活动的协调参与。

1.2.2人员培训

开展院级舒适化服务知识培训。培训内容包括儿科舒适化服务进展、儿童心理行为发育特点及危机干预、儿童无痛治疗、儿童医疗游戏辅导及人性化医院环境管理等。培训形式包括理论授课、操作演示、工作坊、情景模拟等。

1.2.3改善医院人文和物理环境

1.2.3.1 院内环境改造

门诊区域采用卡通森林主题，通过绿色、浅黄色调的森林装扮或林间小动物使环境温馨、去医化。在就诊大厅和候诊区域增设儿童游乐区，并设立墙面玩具和读书角，部分墙面采用防撞和隔音软包。住院病房区域以卡通世界为主题，病房内部根据儿童兴趣爱好，布置成专属卡通主题病房(如冰雪奇缘、蜘蛛侠等)，消除患儿紧张及恐惧等不适。

1.2.3.2 开设童话屋和手工坊

在门诊及住院区域的儿童游乐区和读书角，定期开展童话屋和手工坊等，为患儿讲故事，和患儿一起做主题手工；适时开展诊间科普、节日主题活动，如哮喘患儿的管理、洗手日活动等。

1.2.4治疗操作舒适化改进

1.2.4.1 制订舒适化操作标准

在现有各项常规护理操作标准中加入舒适化服务要素(如操作前的行为诱导、操作中转移注意力和操作后的奖励等)，护理人员按标准实施舒适护理操作。

1.2.4.2 减轻操作性疼痛

对于静脉、肌内、皮下注射等，采取以下措施减轻疼痛：操作前行为诱导，根据年龄采取不同方式，如年长儿以角色扮演的游戏方式，让其了解和亲自体验操作过程并表达感受，以配合完成操作；按需使用表面麻醉剂(利多卡因软膏)；操作过程中，根据患儿年龄特点，采用手偶、摇铃、音乐、观看动画片、聊天等形式转移患儿注意力；操作后给予表扬、趣味游戏纪念打卡或赠送贴画小礼品等形式进行正面强化。

1.2.4.3 购置舒适化医疗设备

医院引入无痛皮试机、动画一体雾化机、触压式采血器等，减轻患儿疼痛，提高其治疗的依从性。针对部分检查如耳道冲洗、超声检查，对冲洗液、耦合剂等进行37℃恒温加热，提高检查的舒适度。

1.2.5“游乐园手术室”服务设计

1.2.5.1 术前访视

术前通过“智能访视终端”医护一体化进行术前访视，以陪伴、玩耍、游戏的方式完成体格检查，了解患儿疾病、生理状况，同时收集患儿性格特征、兴趣爱好等信息，以兴趣为导向讲解手术室环境，并根据患儿爱好及需求做主题设计，如为患儿定制蜘蛛侠、白雪公主主题术程等，发放“游乐园手术室”邀请卡。

1.2.5.2 接入手术室

根据术前访视收集到的患儿资料，按需求携卡通主题推床(如蜘蛛侠、白雪公主等)，以故事引导的形式进行术前核查，接患儿入手术室。手术准备室内进行相应主题布置或播放患儿喜爱的儿歌，患儿在家长陪伴下完成预麻醉后推入手术室(不需要预麻醉的患儿以坐小推车或步行方式直接进入手术室)。将家长引导至手术等候区，电视屏幕实时呈现手术进展状态。

1.2.5.3 术中护理与沟通

手术间温湿度适宜，术中冲洗用水加热至37℃，气管插管患儿拔管后进行雾化治疗。专人跟进手术过程，向家长讲解及提供答疑服务。

1.2.5.4 送返病房

手术室护士安排家长在手术准备室与患儿见面，讲解患儿目前状态及术中或复苏时的正向表现；与病房护士做好交接后，向家长讲解术后注意事项、进食时间等。

1.2.5.5 术后访视

根据患儿特点选择性准备奖状、手工小礼物、贴画等，了解患儿术后睡眠、饮食及疼痛情况并予以指导。根据家长和患儿意愿向其展示“手术童梦纪念册”，邀请家长和患儿对本次手术流程做出评价，自愿留言或者绘画。

1.2.6加强医护患沟通支持

针对日间手术如腹股沟斜疝手术、耳前瘘管手术等，组建医护患围术期沟通群。麻醉护士提醒家长关注术前注意事项，手术医生向家长确认手术时间及患儿准备情况；术后离院后麻醉医生持续跟进患儿疼痛情况并予相应指导，手术医生在术后7 d内对家长和患儿康复中的疑问进行解答等，及时解除家长对手术相关事项的疑惑；护士进行护理指导。

1.3 评价指标及方法

1.3.1患儿舒适度

采用Kolcaba提出的舒适度10级评分法[6]，在就诊结束时或出院时，由患儿对舒适度进行评分，评分范围0～10分，分数越高表示舒适度越高。

1.3.2家长满意度

在就诊结束或出院时，由家长对医院进行整体满意度评价，评分采用Likert 5级评分法，从“非常不满意”至“非常满意”分别记1～5分，分值越大，表示满意度越高。

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0软件对数据分析处理，计量资料采取均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验,计数资料用例数表示，两组比较采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿舒适度比较

实施舒适化服务方案后，患儿就医舒适度较实施前提高(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿舒适度得分比较

2.2 两组家长满意度比较

实施舒适化服务方案后，家长满意度较实施前提高(P<0.001)，见表2。

表2 两组家长满意度得分比较

3 讨论

3.1 基于Kolcaba舒适理论的儿科舒适化服务有利于提升患儿的舒适度

本研究中的儿科舒适化服务方案基于Kolcaba舒适理论，从环境、生理、心理、社会等方面对患儿就医体验进行改善。环境上兼顾物理和人文因素，对医院环境实行去医化改造、卡通主题化，完善诊间游乐区，定期举办诊间游戏活动，改善患儿就医环境；在生理、心理方面实施多维度、多形式干预，综合运用舒适医疗设备、表面麻醉剂、医疗游戏、行为诱导等减轻患儿治疗操作的疼痛和不适，提高患儿治疗的生理和心理舒适度。采用“游乐园手术室”服务设计，全术程根据患儿年龄、喜好、性格特点，运用个性化主题游戏式沟通和引导，让患儿轻松完成手术治疗。本研究结果显示，实施舒适化服务后，患儿就医舒适度高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)，表明舒适化服务有利于提升患儿就医舒适度。

3.2 基于Kolcaba舒适理论的儿科舒适化服务能提高家长满意度

就医对患儿及家长是一个压力事件，陌生的环境、人群、医疗设备、不了解治疗过程及创伤性的治疗，会使其产生压力和不适感。本研究方案减轻了患儿环境方面的紧张感，舒适化操作改善患儿就医方面的心理体验，并加强与家长的沟通交流，及时答疑解惑，提高支持度，提升家长对患儿的疾病知识和健康管理能力。本研究结果显示，实施舒适化服务后，家长的满意度高于实施前，差异有统计学意义(P<0.001)，表明舒适化服务有利于提高家长满意度。