早期量化康复训练联合疼痛管理对人工全膝关节置换术患者术后恐动症的影响

李晓辉

中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院，山东济南 250031

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是用生物材料或非生物材料制成关节假体，置入人体代替病损膝关节结构的一类手术，目前已成为治疗晚期骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病的最佳治疗方案[1]。恐动症是指个体因受到疼痛性刺激或害怕活动会造成再次损伤而对身体活动或运动产生一种过度的、非理性的恐惧[2]。研究发现，TKA患者术后恐动症发生率高达22%，影响术后早期功能锻炼[3]。骨科医护人员应加强对TKA患者恐动症的重视，对TKA术后患者尽早进行系统规范的膝关节功能锻炼，确保膝关节功能恢复良好。传统的膝关节功能锻炼方案无统一标准，TKA患者对术后切口疼痛的恐惧，使其不能按医护人员要求的频次和强度进行锻炼，从而影响膝关节功能的恢复。本研究探讨早期量化康复训练联合疼痛管理对TKA患者术后恐动症的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究选取2020年1-6月在中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院骨科行TKA的98例患者作为研究对象。纳入标准：膝骨性关节炎或类风湿性关节炎行单膝/双侧膝关节同期置换手术的患者；采用膝关节前正中入路及同一公司的非限制性关节假体，术后复查假体位置良好；病情稳定，术后无严重并发症，无重要脏器疾病，无下肢深静脉血栓形成；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：严重心、脑、肝、肾功能不全；有关节感染、关节结核和骨髓炎等既往史；合并其他膝关节严重损伤；伴有精神疾病和认知障碍。将研究对象按随机数字表法分为对照组与观察组各49例，其中观察组男24例、女25例，平均年龄(65.18±3.19)岁，单膝置换38例、双侧同期置换11例，病程(10.17±2.47)年。观察组男27例、女22例，平均年龄(63.34±3.17)岁，单膝置换40例、双侧同期置换9例，病程(11.13±3.42)年，两组患者在性别、年龄、手术方式及病程等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过，编号201991。

1.2 干预方法

所有患者入院后完善相关检查及术前准备，手术由同一组关节外科医生完成，术中安装由同一公司生产的不同型号假体，术中采用多模式镇痛方案，术后24～48 h内应用第一代头孢类抗生素预防感染，应用利伐沙班10 mg/d预防血栓，术后第1 d拔除引流管，术后2周予以拆线。

1.2.1对照组

按常规方法护理。入院后完善护理评估及健康宣教，完善术前检查及准备工作，讲解手术注意事项。术后观察病情，监测生命体征，观察患肢血液循环、感觉、运动功能；给予患肢膝下垫软枕，使肢体置于功能位；妥善固定导管，做好标识，保持引流通畅，观察引流液的性状。遵医嘱使用止痛药，观察止痛效果。功能锻炼：手术当天，麻醉清醒后进行踝泵和股四头肌等长收缩训练；术后第1天进行膝关节压床和直腿抬高训练；术后第2天开始被动关节活动器运动，从30°开始，每次增加5～10°，2次/d；术后第3天进行床边体位转移；术后第4～7天协助患者扶拐室内行走；术后第8～10天逐步延长步行时间和距离。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。嘱患者出院后1、3、6个月复诊。

1.2.2观察组

在常规护理的基础上，进行早期量化康复训练和疼痛管理。

1.2.2.1 早期量化康复训练

早期量化康复训练方案由科室医生和护士参考国内外关于全膝关节置换康复训练文献[4-8]制定。责任护士实施床边一对一指导。本方案包括静力收缩性功能训练、肌力训练和平衡训练，分别于术前3 d、术前2 d、术前1 d指导患者完成。静力收缩性功能训练包括踝泵训练、股四头肌等长收缩训练；肌力训练包括膝关节压床训练、直腿抬高训练、膝关节伸直及屈曲训练；平衡训练包括床边体位转移、部分负重练习、站立位屈膝练习及部分负重行走。患者早期量化康复训练方案见表1。患者术前按预定方案进行适应性练习，掌握锻炼目的及技巧。术后训练方案：手术当天麻醉清醒后按术前3 d的训练内容进行锻炼；术后第1天拔除引流管后行膝关节压床和直腿抬高训练；术后第2天行坐位伸膝和床边屈膝练习，增加被动关节活动器运动，首次被动关节活动器运动从30°开始，每天屈曲角度设定增加5～10°，45 min/次，2次/d，连续10 d；术后第3天行床边体位转移、部分负重练习和站立位屈膝练习；术后第4天起进行部分负重行走，10～20 min/次，3次/d，两次行走间隔至少2 h，当术侧下肢耐力和肌力逐渐增加后，再逐步延长行走的时间与距离。实施过程中注意掌握循序渐进原则，及时了解患者的耐受程度，根据患者的个体情况进行调整。

表1 TKA患者早期量化康复训练方案

1.2.2.2 疼痛管理

按照“疼痛评估-疼痛干预-效果评价-措施修订”的护理程序进行疼痛管理。入院当天完成首次疼痛评估及疼痛教育，向患者讲解疼痛的危害，纠正其错误观念。术后3 d内2次/d进行疼痛评估，用药时告知药物的作用及不良反应，缓解患者的焦虑情绪。指导患者每日功能锻炼结束后做肌肉放松训练，方法：握拳5～10 s再放松5～10 s，然后从双手、上肢开始，至头、颈、肩、胸、腰、腹、大腿、小腿、双足交替做肌肉的收缩与放松练习，30 min/次，1次/d。选择在患者疼痛评分≤4分的情况下开始锻炼，进行被动关节活动器运动之前30 min给予羟考酮5 mg口服。若疼痛控制不理想或未达到膝关节功能锻炼目标，护士及时与医生沟通，共同修订镇痛措施，寻求个体化的镇痛方案。

1.3 评价方法

观察两组患者干预前、出院当日、出院后1个月、出院后3个月、出院后6个月的恐动症评分，观察两组患者术后首次下床时间和对功能锻炼的依从性。

1.3.1恐动症Tampa评分(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)

该量表包括17个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，按照“非常不同意”至“非常同意”分别计1～4分，得分为各条目得分相加，总分为17～68分，>37分即可诊断为恐动症，得分越高代表患者恐动水平越高。量表Cronbach’s α为0.778，重测信度为0.860[9]。

1.3.2首次下床时间

下床标准：患者能够独立或在他人辅助下在床旁平稳站立，站立期间无头晕、心慌、气急、肢体及伤口剧烈疼痛等症状。

1.3.3功能锻炼依从性

完全依从：患者可以自觉、主动地进行功能锻炼，能掌握动作要领及训练方法，完成量>75%。部分依从：患者主动功能锻炼的积极性不高，需要依靠医护人员或家属的督促，并在锻炼过程中需要他人指导才能正确完成动作，完成量25%～75%。不依从：患者存在抵触心理，甚至拒绝功能锻炼，锻炼的内容不完整、不规范，完成量<25%。依从性=(完全依从+部分依从)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差描述，多个时间点的计量资料比较采用重复测量方差分析，非正态分布资料以中位数(四分位间距)表示，两组间差异采用Mann-WhitneyU秩和检验，计数资料以频数和百分比表示，两组间比较采用x2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者TSK评分比较

两组患者TSK评分在组间、时间、组间×时间效应比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者TSK评分比较

2.2 两组患者首次下床时间比较

观察组患者首次下床时间62.0(56.0，68.0)h，早于对照组患者的66.0(60.0，72.5)h，差异有统计学意义(Z=-2.290，P=0.022)。

2.3 两组患者术后功能锻炼依从性比较

观察组患者术后功能锻炼依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组患者术后功能锻炼依从性比较

3 讨论

3.1 早期量化康复训练联合疼痛管理可降低TKA患者的术后恐动水平

TKA患者传统的康复训练时机往往选择从手术后开始，且训练方法不统一。本研究结果显示：两组患者的TSK评分在组间效应、时间效应、组间×时间交互效应比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。这表明早期量化康复训练联合疼痛管理可降低TKA患者的术后恐动水平。分析原因可能为康复训练计划前移能让患者在术前掌握康复训练的技巧，改善由于自身知识缺乏、预判不足带来的负面情绪[10]，从而树立信心，增强自我效能感，降低恐动水平。

3.2 早期量化康复训练联合疼痛管理可缩短TKA患者首次下床时间及提高患者功能锻炼依从性

TKA患者术后早期下床行走是早期训练的目标之一。影响TKA患者早期下床的因素主要是疼痛控制不佳产生回避运动的心理，留置导管、术后疲劳、患者消极的应对方式和自我效能低等。患者术后功能锻炼的依从性低，与伤口疼痛有关，有效控制疼痛能提高患者功能锻炼的依从性。本研究通过实施以护理程序为框架的疼痛管理模式，采取渐进式肌肉放松训练，提高了疼痛控制质量，减轻了患者对功能锻炼的恐惧-回避心理，使患者获得自信心和成就感，提高与医护人员的配合度，从而提高功能锻炼依从性。同时，早期量化康复训练方案将锻炼时机前移至术前，患者在麻醉清醒后即开始按照早期量化康复训练的方法进行下肢锻炼，增强了肌力，为早期下床活动奠定了基础。本研究结果显示观察组患者首次下床时间早于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者功能锻炼的依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。