美军战救经验对我军颅脑战伤救治的启示

赵 明

由于现代战争模式的演进，参战人员伤情也发生巨大变化[1-2]。颅脑损伤比例激增，被称为“现代战争的特征性创伤”[3-5]。为了应对在战争中发生的各种急性战创伤，美国陆军医学中心和培训学校、美国陆军卫生部长办公室等机构于2018年联合出版了第五版《Emergency War Surgery》[6]。其总结了2007—2017年美军战争中常见致伤类型，分析致伤原因，并对最实用的救治措施进行总结，是研究野战外科学的重要指南之一。然而目前国内相关报道甚少。本文将对此书颅脑战创伤部分进行归纳，结合自身经验提炼颅脑战创伤的救治要点，为我国战创伤救治提供参考，以提高我国颅脑战创伤救治的效率和水平。

1 救治理念

战场上常常会遇到各种复杂的军事环境、致伤因素、伤员类型、医疗保障情况，这也要求战场救治与日常医院进行的创伤外科救治理念不同。主要表现在3个方面：(1)战场医疗救治的组织管理与专科处置同等重要，所以根据战争的特点和所在战场环境不断优化救治流程是首要的问题，要努力做到“重症不耽误，轻症快处置”，提高救治效率；(2)在战争环境下，医疗救治是以保障军事任务为核心，可能出现医疗环境差、装备不足、因军事转移导致救治延迟等复杂多变情况，所以要做好各种应急预案，从容不迫处理各种复杂情况；(3)伤员的流动性强，在整个救治过程中，伤员在不同地点由不同医师治疗，需保持治疗的连续性和一致性。总而言之，相比日常医院救治，战场环境会增加战伤救治中的不确定因素。因此医者不仅要对各种医疗救治原则熟练掌握，而且要在不同情况下知道变通，因时制宜，因地制宜，使伤员获得充分救治。

2 伤情判断中需要注意的问题

(1)颅脑战伤很少单发，通常合并多种损伤类型，常累及面部、颈部和眼部；颅脑穿透伤的伤道可经过上颈部、面部、眼周或颞部。(2)意识和运动功能检查是判断颅脑损伤伤员预后和手术效果的重要指标。能遵嘱活动者预后最好；伤后意识逐渐加深，预示着颅内出血扩大或颅内压增高、脑干受压；如果不能遵嘱活动、但对刺激可定位或躲避，则需要外科手术；如果出现肢体屈曲或强直，则手术效果很有限，预后最差。预后与减压手术的时机密切相关，颅内高压超过2h后伤员生存率急剧下降。(3)格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)3～5分的美军/联军伤员生存率为35%；GCS 6～8分的伤员接受综合救治后，生存率可达90%。在“自由伊拉克行动”中，头部枪弹伤、GCS 3～5分的伤员在接受积极的减压手术和高级生命支持后，55%伤员伤后1年格拉斯哥预后评分(Glasgow outcomes score,GOS)>4分(GOS：得分为1～5分，1分为死亡，4分为可独立生活，但有残疾)。(4) 爆炸可造成弹片穿透伤和脑钝挫伤。如果爆炸离伤员较近，可引起冲击波超压现象。冲击波可直接损伤颅脑，或通过胸部大血管将压力传向大脑，造成昏迷、意识错乱、头痛头晕、耳鸣耳聋、震颤、惊吓反应过激，并伴发耳朵、鼻腔和口腔等空腔出血。还可引起一些迟发反应，例如迟发性脑血管痉挛。轻者也可能只有意识、注意力、反应时间和平衡能力等方面的细微障碍。(5)枕下、枕部和耳后的伤口提示可能存在后颅窝、大静脉窦和椎动脉或颈动脉的潜在损伤；跨中线的经眶、颞或穿透伤应考虑颅内血管损伤的可能，如假性动脉瘤、动脉夹层或静脉窦损伤。(6)经脑室的双侧半球穿透伤常常预后不良，而侧脑室水平以上的双侧脑损伤通常伤员可以耐受，且双侧额叶去骨瓣减压术效果较好。(7)伤员分诊应根据初始GCS、瞳孔反应和可用医疗资源来决定：GCS≤5分的伤员预后不良，如果被归为期待治疗，应多次重新评估；神经功能稳定的颅脑穿透伤伤员在等待手术时，可以在ICU接受气道管理、通气支持、抗生素和抗惊厥等有效治疗；症状恶化的患者应急诊手术；GCS 6～8分的伤员最需要神经外科专科治疗；对于需要神经外科处置的伤员，不能因为处理无生命危险的损伤而延误后送。(8)影像学评估：头颅X线片对诊断脑创伤仍有用，尤其在穿透伤中。在缺乏CT时，前后位和侧位颅骨X线片有助于定位异物，还可显示颅骨骨折。第3层级医疗机构通常有CT扫描设备。(9) 脑部钝挫伤(包括爆炸伤)后，应考虑并发颈椎损伤，用硬质颈托固定颈椎，直到进行颈椎薄扫(3mm)CT扫描，并进行矢状位和冠状位重建。对于可能累及颈椎的穿透性颅脑损伤，伤员出现感觉迟钝或运动/感觉障碍时，应进行颈椎CT扫描。

3 战场救治中的要点

3.1内科治疗 (1)基本原则：保持气道畅通，保证充分通气，评估和治疗休克，避免输入过多晶体液。(2)GCS≤13分的伤员应进行监护。维持动脉氧分压(PaO2)>80mmHg或血氧饱和度>93%，避免脑缺氧；维持收缩压>90mmHg，避免大脑低灌注；维持动脉二氧化碳分压(PaCO2)在35～40mmHg，以避免血管收缩或舒张。(3) 床头抬高30°以上。颈部保持正中位，放松颈托，不要放置颈内静脉输液管，避免颈静脉血栓形成和颅内压增高。(4)给躁动伤员使用短效镇静药物，便于多次神经系统检查和减轻刺激，并可减少自主呼吸与呼吸机的对抗。早期镇静首选异丙酚，使用时注意低血压。(5)对于GCS<12分的伤员，尽早使用3%生理盐水进行高渗治疗。初始剂量为250mL，随后继续输入，争取将血钠浓度控制在145～155mEq/L，血浆渗透压<330mmol/L。(6)建议颅脑穿透伤伤员每6～8h使用头孢唑啉2g，持续5d。万古霉素为二线替代品。严重污染伤口或超过18h的伤口使用甲硝唑5d。(7)颅脑穿透伤或CT显示颅内血肿直径>1cm，应使用苯妥英钠(初始剂量为17mg/kg，溶于生理盐水，输注时间超过20～30min，输液速度不超过50mg/min，快速输液可能导致心脏传导障碍，维持剂量为300～400mg/d，分次或单次睡前给药，维持血药浓度在10～20mg/L)；或者使用左乙拉西坦，初始量为1 500mg，静脉注射，维持量为1 000mg 2次/d。与苯妥英钠相比，左乙拉西坦与其他药物(包括抗生素)交叉反应小、不良反应小。(8)积极治疗凝血障碍[目标国际标准化比值(INR)<1.4]。(9)避免低钠血症或重度高钠血症(>160mEq/L)。

3.2外科手术 (1)目的：止血，缓解/预防颅内高压，预防感染。(2)第2阶梯救治：急诊开颅探查和损害控制性去骨瓣减压术。适应证：各种原因引起各种损伤(颅脑损伤、颈动脉损伤、脑血管损伤等)造成的神经系统症状恶化。紧急情况下实施缓解颅内压的去骨瓣减压手术。术中要注意的要点如下：①大骨瓣，皮瓣后缘应在外耳道后方至少4cm，中线旁开2～3cm。暴露额叶、颞叶和顶叶，涵盖大脑肿胀区域，避免术区边缘挤压产生脑疝。成人减压窗前后方向15cm以上，中颅窝到顶点12cm以上。②硬脑膜剪开要充分，暴露整个骨窗范围，同时留5mm边缘，以便后期减张缝合硬脑膜。③普通外科医师实施去骨瓣减压术，能控制出血即可。止血时防止损伤中线的矢状窦。④用绷带宽松包扎整个头部。⑤在神经外科处置之前不宜进行细致的整形手术，尽快将伤员送至神经外科接受专科治疗。(3)第3阶梯救治：神经外科医师紧急手术救治，要点如下：①适应证包括各种原因引起的神经症状明显恶化。②实施硬脑膜成形术时，应放置硬膜下颅内压监护或脑室导管，以便监测受伤大脑半球压力，引流脑脊液调整压力。③颅脑穿透伤手术目的是清除失活脑组织和容易去除的异物。④用抗生素溶液进行大量冲洗，皮肤严密缝合。⑤修补硬脑膜可采用硬脑膜替代物，或颅周、颞筋膜、阔筋膜张肌。硬脑膜不需要严密缝合。⑥伤员从战区转运至神经外科，等待足够时间后再进行颅骨成形术，可降低感染风险。⑦额窦、前颅底和眶顶的损伤应进行早期修复，包括额窦清理术、额窦骨化术、鼻额管堵塞术和使用颅骨周围脂肪、筋膜及自体骨的多层封闭术。

4 总结

由于战场环境的特殊性，战伤救治也具有其独特的特点[7-8]。美军《Emergency War Surgery》总结了战伤救治中常用的技术与方法，但还需要结合自身国情进行完善和改良。目前我国在5G远程颅脑损害控制手术救治模块取得巨大进展，能将手术机器人、移动CT、远程操控系统等有机结合利用，将手术救治前移到第二阶梯救治[9-11]。救治流程信息化和救治装备智能化将大大推动战场医疗救治的效率。