单切口交锁髓内钉治疗创伤性漂浮膝疗效分析

黄晓夏，孔维奇，彭 聪，买买提艾力吐孙尼牙孜，赵 岩，滕 勇，任 军，王新苛，马 超

1.新疆医科大学第一附属医院骨科，乌鲁木齐 830054；2.新疆军区总院脊柱外科，乌鲁木齐 830099；3.新疆医科大学第一附属医院昌吉分院创伤二科，昌吉 831100

漂浮膝损伤(floating knee injury，FKI)被定义为胫骨和股骨的同侧骨折，可包括骨干、干骺端或关节内骨折，涉及从简单骨干到复杂关节内骨折。通常是高能量创伤，最常见于机动车碰撞，往往伴随着广泛的软组织损伤和危及生命的损伤。与FKI相关的血管损伤发生率在7%～29%。过度失血、脂肪栓塞、延迟或不愈合、关节僵硬、延迟活动、截肢和感染是FKI的常见并发症。本研究回顾性分析2013年6月—2020年8月新疆医科大学第一附属医院及昌吉分院骨科收治FKI患者8例，评估单切口股骨逆行及胫骨顺行髓内钉固定的临床疗效及总结该方案中的要点。

临床资料

1 一般资料 纳入标准:(1)年龄>18岁；(2)根据患肢影像学检查( 患侧下肢全长X线片正侧位；患侧股骨、膝关节、胫腓骨 CT 平扫 + 三维重建)确诊为FKI；(3)根据入院常规检查，能够耐受手术治疗；(4)骨干为新鲜骨折。排除标准：(1)有精神障碍，拒绝配合手术治疗；(2)无法按期完成随访及随访时间<1年；(3)严重大面积软组织损伤；(4)严重血管、神经损伤。

本组患者8例，男性3例，女性5例；年龄19～55岁，平均32.6岁。道路交通伤6例，高处坠落伤1例，重物砸伤1例。合并其他部位骨折6例，创伤性休克4例。8例患者中闭合性骨折7例，开放性骨折中胫骨开放性骨折1例(Gustilo分型I型)，无严重血管及神经损伤，膝关节查体或MRI检查膝关节无明显韧带损伤。

2 治疗方法

2.1术前准备 术前快速、充分输血补液以纠正血容量不足，如有开放性创面给予抗生素以预防感染。同时完善全身检查，确定骨折损伤程度及类型，对于开放性创面，早期予以简易清创缝合创面，尽快稳定患者各项生命体征，完善相关检查，对伴有糖尿病、高血压、心功能不全等原发疾病的患者予以对症处理，尽早进行手术。

2.2手术方法 手术选择膝正中长约5cm切口，若合并髌骨骨折，率先予以复位内固定术。C型臂X线机透视下见骨折及内固定良好，自髌上入路进入，切开显露胫骨前缘，在透视下定位胫骨平台前缘进针点，置入软组织保护套筒，钻入导针，见导针进针点及方向可，软组织保护套筒内开口器至胫骨近端髓腔，置入金手指，在牵引下用金手指辅助复位骨折断端，见骨折断端复位满意，置入长导针至胫骨髓内腔远端，沿长导针依次扩髓、测深后置入髓内钉主钉，通过锁钉瞄准器再置入远、近端锁定螺钉。利用同一切口，继续保护好滑膜及软骨，暴露左股骨髁间窝，透视定位进针点，钻入导针，见导针进针点可及方向可，软组织保护套筒内开口器开口至股骨远端髓腔。透视见方向可，置入金手指，在牵引下用金手指辅助复位骨折断端，C型臂X线机透视见股骨立线及内固定可。若骨折断端上端骨皮质旋转内翻，于骨折端处取一长约6cm纵行切口，切开皮肤及皮下组织，手法辅助将翻转的皮质骨复位，置入长导针至股骨小转子近端，沿长导针依次经扩髓、测深后置入股骨逆行髓内钉主钉，透视见骨折断端复位满意，髓内钉近端及远端位置可，在引导装置下依次拧入螺钉。并术中探查修补韧带及半月板，彻底冲洗后，缝合关闭切口。

2.3术后处理 术后予以消肿、改善循环。术后3d内予以抗生素预防感染，低分子肝素钠抗凝预防血栓形成。术后第2天立即行踝、趾关节功能锻炼，鼓励患者进行主动关节活动，早期活动均为非负重活动。一般在术后3个月根据X线片显示的骨折愈合情况(必要时行CT三维重建检查)，并在医师指导下逐渐进行负重行走。

3 观察指标 采用Karlstrom和Olerud股骨及胫骨骨折疗效评定标准[1]评定患者功能，门诊随访患者并发症情况，包括骨折愈合延迟或不愈合、畸形愈合、骨髓炎、神经损伤等 。

4 结果 本组均获得随访，随访时间13～36个月，平均23.6个月。1 例切口感染经换药治愈。根据 Karlstrom和Olerud股骨及胫骨骨折疗效评价标准，末次随访显示膝关节优6例，良1例，中1例，优良率 87.5%。典型病例见图1。

讨 论

同侧股骨和胫骨骨折(漂浮膝)是罕见损伤[2-3]，是由Blake和McBryde[4]在1975年提出，属于高能量损伤，如机动车、车辆与行人和摩托车事故造成的损伤，该损伤严重威胁患者生命。通过非手术治疗固定骨折难以恢复力线，且预后较差，肺部感染、双下肢深静脉血栓形成、压疮等并发症威胁生命，且后期可能导致骨折愈合延迟或不愈合、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎。Yue等[5]随访29例青少年FKI患者，发现手术比非手术疗效好。

图1 患者男性，38岁，道路交通伤致左下肢活动受限4d入院。a～c.术前患肢X线片；d～h.术后3d患肢复查X线片；i～l.术后3个月患肢复查X线片

目前国内外学者一致认为手术治疗是治疗FKI的最佳选择[6-7]。髓内钉固定的优点在于微创、恢复力线、早期膝关节活动、抗旋转。国外学者单切口股骨逆行髓内钉胫骨顺行髓内钉治疗双干型骨折9例[5]，功能评价优良率为66．6%。国内学者回顾16例交锁髓内钉治疗FKI[8]，疗效评价采用Karlstrom和Olerud标准，优良率87.5%。本文回顾性研究股骨逆行髓内钉顺行髓内钉治疗漂浮膝8例，手术实现了骨折复位及牢靠固定，避免骨折对神经、血管的二次损伤，促进早期的股四头肌运动，缩短住院时间，降低并发症发生率。本组患者采用单切口髌内入路，同时解决胫骨和股骨干骨折，无需剥离过多骨膜，不破坏骨折端的血运，有利于进一步促进骨折愈合，切口小、感染率低。FKI常伴有膝关节相关韧带及半月板损伤，髌内入路可及时发现并修补，对良好预后至关重要。本组有1例累及髌骨骨折，待复位及固定后，建立好通道，为下一步胫骨及股骨骨干的复位及固定作铺垫。国内外学者对于股骨和胫骨的固定顺序仍存在争议[9-10]。笔者认为固定股骨和胫骨骨干的顺序一般先固定稳定性胫骨干骨折，待该处骨折固定后便于股骨骨折术中牵引，也有利于术者对下肢力线的掌控。FKI可导致体位制动、创伤应激反应等原因造成深静脉血栓形成[11-12]，对于何时手术目前仍存在争议，有学者认为伤后2周左右可手术治疗[13]，Gillquist等[14]认为胫骨干骨折在早期复位固定，随后复位股骨可取得满意疗效，Karlstrom和Olerud[1]则认为股骨干和胫骨干应在同一时期进行手术治疗。笔者认为若在生命征稳定条件下，膝关节同一切口下两端骨折同时行坚强内固定是最佳的治疗方法，既可以恢复力线，大大降低了深静脉血栓等并发症发生的概率，又能减少手术时间、术中出血量。总而言之，FKI是一种高能暴力引起的严重复合伤，患者多伴有危及生命的头颅、胸、腹部等创伤，患肢先予石膏外固定临时固定(也可行跟骨牵引)，积极处理其他合并伤，待患者病情平稳后尽早行单切口交锁髓内钉治疗创伤性漂浮膝。

笔者分析治疗FKI的经验：(1)入院时快速诊断，临时支具或长腿石膏固定(有条件者可行跟骨牵引)，避免骨折对神经、血管造成二次损伤；(2)排除全身脏器及颅脑出血后，给予低分子肝素抗凝，预防深静脉血栓进一步形成；(3)复位骨干顺序，一般先简易后复杂，建立术者信心，待胫骨干骨折复位及固定后，有利于助手对股骨干骨折的牵引和复位，以及术中对下肢力线的判断；(4)术后强调尽早行股四头肌功能锻炼，最大可能地恢复膝关节功能；(5)胫骨干多段骨折下，可用2枚克氏针经皮临时固定骨折远端骨块，有利于胫骨干的复位及导针置入。

漂浮膝的治疗应遵循坚强固定、微创、减少手术时间、减少术中出血量的原则，坚强固定是该治疗方案的核心。该方法不足之处在于手术人员和患者要接受一定量X线照射，且需在经验丰富医师指导下操作，需多中心、大数据对该方法长期进一步评估。

作者贡献声明：黄晓夏：资料搜集、数据整理、论文撰写；孔维奇、彭聪、买买提艾力·吐孙尼牙孜：资料收集、文献检索；任军、赵岩：论文修改、审校、研究指导；王新苛、马超：参与手术、病例随访。