床旁超声在行CRRT治疗急性肾损伤的应用

郑志忠 伍荣乐 张而立 李晓慈

(1.台山市人民医院重症医学科 台山 529200；2.台山市人民医院小儿内科 台山 529200)

急性肾损伤(Acute Kidney Injur，AKI)为临床常见的急危重症，是一种以肾小球滤过率突然下降为主要特征的异质性疾病，一般需要进行连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)清除体内毒素，但在治疗过程中超滤量过多过快会导致组织低灌注，加重各器官功能损害，超滤量不足机体容量负荷会过重，引发肺水肿、心衰等并发症，严重影响患者预后[1～2]，因此，需要采取合适的手段进行液体管理。当前常在AKI患者行CRRT治疗过程中对中心静脉压(CVP)进行观察，通过判断心室容量调节CRRT过程中液体平衡，但其容易受血管活性、胸腔压力等影响，有时无法准确体现患者真实容量情况，影响肾灌注[3]。床旁超声通过动态监测行CRRT的AKI患者容量情况及重要器官功能状态，控制患者血压、心输出量，或许可在CVP观察基础上有效调节患者肾组织灌注。基于此，本研究对床旁超声在行CRRT治疗AKI的应用效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者与家属签署知情同意书及医院伦理委员会批准将我院2019年1月～2021年6月期间41例行CRRT的AKI患者按照计算机分组法分为对照组(n=20)和观察组(n=21)。对照组中男11例，女9例；年龄35～64岁，平均年龄(50.48±12.18)岁；分期：1期8例，2期12例。观察组中男13例，女8例；年龄37～65岁，平均年龄(52.08±11.43)岁；分期：1期10例，2期11例。上述资料两组患者对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)符合AKI诊断标准[4]；(2)行CRRT；(3)无主动瓣疾病。

排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)外周神经系统疾病；(3)大面积肺栓塞。

1.2 方法

两组均进行局部麻醉，行右侧股静脉穿刺，置入双腔透析用深静脉导管，建立体外循环。

对照组采用中心静脉压(CVP)监测联合CRRT治疗，选择全自动床旁连续血滤系统和管道滤膜器(Diacap Acute 膜型血滤器膜面积1.5m2)，选择连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式，置换液定量为2 000～3 000mL/h，血流量为150～200mL/h，根据电解质测定结果调整置换液K+浓度，温度调整为37.0℃～37.5℃，选择4%枸橼酸抗凝，依据泵前泵后钙离子水平调节枸橼酸用量，维持体外钙离子浓度0.20～0.40mmol/l，维持体内钙离子浓度1.0～1.2mmol/l。中心静脉压(CVP)监测：通过颈内/锁骨下静脉留置中心静脉导管，置管深度为12～15cm，胸部CT验证导管放至上腔静脉近右心房外，记录CVP时以第四肋腋中线为标准零点，并放置压力感受器，于呼气末测量，根据CVP变化情况对液体平衡进行调节。

观察组在对照组基础上采用床旁超声技术联合CRRT治疗，CRRT治疗同对照组，患者取平卧位，于治疗前、治疗后6h、12h、18h、24h选择多普勒超声仪(迈瑞M9/M7)测定三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)，探测至下腔静脉纵向切面，距右心房1cm处对下腔静脉(IVC)直径内径进行测量,测量IVC最大直径(IVCmax)以及IVC最小直径(IVCmin)。

1.3 观察指标和评价标准

观察不同时间点IVCmax、IVCmin及TAPSE水平、两组肾组织灌注情况、心功能。

(1)不同时间点IVCmax、IVCmin及TAPSE水平：治疗前、治疗6h、12h、18h、24h后选择多普勒超声仪(迈瑞M9/M7)测定IVCmax、IVCmin、TAPSE水平。

(2)肾组织灌注情况：于治疗2d后选择多普勒超声仪测定肾血流量、肾主动脉内径及肾主动脉阻力指数(RRI)水平。

(3)心功能：于治疗2d后选择多普勒超声仪测定左心室射血分数(LVEF)、主动脉血流的速度时间积分(VTI)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 观察组患者不同时间点IVCmax、IVCmin及TAPSE水平比较

治疗6h、12h、18h及24h后，观察组IVCmax、IVCmin以及TAPSE水平均得到改善(P<0.05)，见表1。

表1 不同时间点IVCmax、IVCmin及TAPSE水平比较

2.2 两组患者肾组织灌注情况比较

治疗2d后，观察组患者肾血流量为(538.87±93.48)mL/min、肾主动脉内径为(0.41±0.03)cm水平均高于对照组肾血流量(480.62±78.32)mL/min、肾主动脉内径(0.38±0.04)cm，观察组患者RRI水平(0.67±0.08)低于对照组(0.73±0.08)(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者肾组织灌注情况比较

2.3 两组患者心功能比较

治疗2d后，观察组患者心功能指标LVEF为(39.12±2.82)%、VTI为(14.48±3.06)cm水平均高于对照组(31.63±4.53)%、(11.63±2.23)cm(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者心功能比较

3 讨论

AKI会导致代谢产物在体内蓄积，CRRT是一种连续、缓慢、等渗清除水以及溶质的体外循环技术，作为血液净化技术重要组成部分，可缓解酸碱代谢紊乱从而减轻炎症以及水负荷，在治疗过程中对AKI患者液体管理很关键，过度脱水或脱水不足都可能会增加患者死亡的风险[5～6]，因此，需要在治疗过程对患者进行动态评估，随时观察患者病情变化，调节患者血流动力学，满足CRRT治疗需要。临床一般在AKI患者行CRRT治疗时对CVP进行动态观察，从而指导液体管理，但CVP容易受腹腔压力、心血管顺应性等影响难以较好评估以及预测容量反应性，对心功能影响较大[7]。床旁超声可观察AKI患者行CRRT治疗时患者脏器解剖结构功能，判断心功能状态、血容量，以期能有效指导液体管理，减少对心功能的影响。

TAPSE是心尖四腔心切面测量M型正弦波的最高点和最低点之间的差值，可作为右心室功能关键指标，能体现右室心肌纤维在纵轴力学方面变化情况，水平升高说明右心室功能得到提高；IVC直径可体现体液容量水平以及AKI相关性静脉充血情况，水平上升血容量出现不足[8～9]，IVC回心阻力随周期性变化，当循环容量不足时，IVC回心血流受胸腔中压力变化影响较大，呼吸变异明显。AKI患者通过早期进行补液具有较好治疗效果，但在纠正低血容量基础上过度复苏可能会引起不良后果，加重肾损伤[10]。RRI可观察肾功能损伤情况，体现肾脏血管阻力情况，用于评价肾脏血流灌注能力以及AKI预后有较好的价值，水平升高说明肾功能受损，肾血流量速度下降[11]。通过治疗6h、12h、18h及24h后，观察组IVCmax、IVCmin及TAPSE水平均得到改善(P<0.05)，治疗2d后，观察组患者肾血流量(538.87±93.48)mL/min、肾主动脉内径(0.41±0.03)cm水平均高于对照组肾血流量(480.62±78.32)mL/min、肾主动脉内径(0.38±0.04)cm，观察组患者RRI水平(0.67±0.08)低于对照组(0.73±0.08)(P<0.05)，说明床旁超声在行CRRT治疗的AKI患者中可调节IVCmax、IVCmin及TAPSE水平，保证肾组织灌注情况。因为CVP通过预测循环血容量从而指导治疗。床旁超声通过对IVC监测可有效评估患者对液体治疗反应性，能对容量状态进行定量评估，当循环容量不足时，IVC受回心血流受影响较大，从而根据IVC变化定量控制输液输度和剂量，辅助减少液体超负荷导致的器官损伤，调节IVCmax、IVCmin及TAPSE水平，优化血管内容积，进而调节肾血流量以及肾小球功能，改善肾组织灌注和容量负荷。

CRRT治疗是一种常用的血液净化技术，具有清除毒素的作用，但在进行治疗时液体从体内排出，患者心脏和血流动力学都会发生一系列变化，因此需要对机体容量状态进行密切观察。AKI患者心脏负荷较大，机体中毒素和电解质紊乱，从而抑制心肌，影响心肌收缩功能，损伤心脏[12]。LVEF可敏感反映患者左室射血功能，VTI是红细胞在一个收缩期内的移动距离，体现血流量情况的重要指标，LVEF、VTI水平越高说明心功能越好[13]。观察组患者LVEF(39.12±2.82)%、VTI(14.48±3.06)cm水平均高于对照组的(31.63±4.53)%、(11.63±2.23)cm(P<0.05)，说明床旁超声在行CRRT治疗的AKI患者中可改善心功能。因为CVP是体现右心压力负荷及血管内容量的指标，易被血管张力、心功能、循环血容量影响，对其进行观察可指导液体管理。床旁超声观察指标中TAPSE为右室游离壁近三尖瓣环处在收缩期的最大位移，减小程度可体现左心功能受损程度；IVC可随呼吸变化，能较好反映前负荷，当患者容量不足时下腔静脉会出现塌陷情况[14]，直径随呼吸变化幅度而增大，因此可通过TAPSE、IVC观察患者容量状态及容量反应性，对脱水量进行调整，使心肌运动得到代偿，从而保护心脏。

综上所述，床旁超声在行CRRT治疗AKI患者中可调节IVCmax、IVCmin、TAPSE水平，进而改善心功能，保证肾组织灌注。