不同剂量二甲双胍对急性心肌梗死合并2型糖尿病患者PCI术后造影剂肾病发病率的影响

盛 青 江

(郑州市金水区总医院心血管内科 郑州 450000)

急性心肌梗死(AMI)主要是由冠状动脉粥样硬化所致，随着我国人口老龄化加剧，AMI合并2型糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。二甲双胍是2型糖尿病治疗的一线药物，可抑制葡萄糖产生，增加胰岛素敏感性，其不仅具有良好的降糖效果，还可起到保护肾脏、心血管等作用。但有临床发现，使用二甲双胍治疗的AMI合并2型糖尿病患者在行经皮冠状动脉介入术(PCI)后，容易引发造影剂肾病(CIN)风险，可能是由于PCI术创伤引发机体炎性反应，血流动力学紊乱，导致肾脏灌注减少，加上造影剂毒性，从而增加了CIN发生风险[1]。目前，关于PCI术造影期间如何使用二甲双胍仍存在争议。本研究分别对不同剂量二甲双胍在AMI合并2型糖尿病PCI术后CIN发生率的影响进行分析，为二甲双胍使用安全性提供临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料收集

回顾分析2019年1月～2021年6月我院收治的150例AMI伴2型糖尿病行PCI术患者的临床资料，按照围术期二甲双胍的使用剂量分组研究，分为对照组、低剂量组和高剂量组各50例。对照组不使用二甲双胍，低剂量组术前及术48h后二甲双胍治疗剂量≤1 000mg/d，高剂量组术前及术48h后二甲双胍治疗剂量>1 000mg/d。纳入标准：(1)均符合《第四版心肌梗死通用定义2018》中的急性心肌梗死诊断标准[2]；(2)均符合《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》中2型糖尿病的诊断标准[3]；(3)均行经皮冠状动脉介入手术；(4)急性心肌梗死症状发作到入院治疗时间<12h；(5)临床资料保存完整。排除标准：(1)合并严重感染或重大外伤者；(2)凝血功能障碍者；(3)合并恶性肿瘤者；(4)急慢性代谢性酸中毒；(5)造影剂过敏；(6)PCI术禁忌症者。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

整理3组患者的年龄、性别、体质指数(BMI)、血压、糖尿病病史、吸烟酗酒史、药物使用情况，以及糖化血红蛋白(HbA1c)、血肌酐(SCr)、肾小球滤过率(eGFR)等情况。糖化血红蛋白采用亲和色谱或高效液相色谱测定；血肌酐采用碱性苦味酸终点比色法检测。CIN诊断标准[4]:注射碘造影剂后72h内血肌酐水平升高≥44.2μmol/L或比基线水平升高≥25%，患者入院后首次血肌酐检测结果作为基线血肌酐值，术后肌酐值于72h内抽血检测，排除其他肾功能的影响因素。术中造影剂使用剂量超过100mL，术后应及时给予1～1.5mL/(kg·h)水化，持续时间至术后24h。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 3组造影剂肾病发生率比较

3组患者PCI术后的CIN发生率分别为18%、22%、26%，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者PCI术后CIN发生率比较[n(%)]

2.2 3组患者造影剂肾病单因素分析

3组患者的性别、BMI、心血管疾病危险因素、糖化血红蛋白、血肌酐等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。以造影剂肾病为因变量，将年龄、性别、BMI、吸烟酗酒史、高血压、高尿酸、造影剂用量、HbAlc、eGFR、二甲双胍用量等作为自变量实施Logistic回归分析，结果发现患者年龄>75岁、造影剂用量≥150 mL、术前eGFR<60 mL/min是发生CIN的独立危险因素(P<0.05)。

表2 3组造影剂肾病发病的单因素分析

3 讨论

近年来，AMI合并2型糖尿病发病率逐年升高，PCI术是治疗AMI最有效的方法，但术后容易发生CIN。二甲双胍是2型糖尿病一线治疗药物，但有研究表明，PCI术后CIN可引发致命性乳酸酸中毒，因此，PCI围术期如何使用二甲双胍尚存在争议。本研究就对AMI合并2型糖尿病PCI围术期分别采用不同剂量的二甲双胍进行对比分析，结果显示，对照组PCI术后的CIN发生率为18.00%，低剂量组发生率为22.00%，高剂量组发生率为26.00%，3组比较并无显著差异。结果说明PCI围术期二甲双胍使用剂量的高低并不是CIN发病的独立危险因素。究其原因，可能是二甲双胍耐受性良好，安全性较高，且不会增加低血糖风险，可有效保护肾脏和心血管，防止发生损伤。有研究证实，二甲双胍对急性肾损害动物模型有肾脏保护作用，可缓解慢性肾脏疾病进展，减少晚期肾病的发生风险[5]。临床证实，AMI合并2型糖尿病行PCI术前，继续使用二甲双胍具有安全性，每天的剂量范围应不超过2 000mg。

目前，国内外指南对PCI术前二甲双胍的使用方案存在差异，欧洲心脏病学会指南，不建议停用二甲双胍，冠状动脉造影后对肾功能监测72h，若肾功能发生损伤则停用。2018年，我国专家共识认为造影前，患者eGFR>60mL/(min·1.73m2)时应停用二甲双胍，造影后48 h，复查肾功能无异常，则可继续用药[6]。虽然国内外指南存在差异，但在临床工作中，应根据患者二甲双胍的用药情况，结合实际病情，识别CIN高危患者，并开展针对性的处理，以降低CIN发生风险。二甲双胍的安全性目前已得到临床证实，其乳酸酸中毒发生率与胰岛素等降糖药物并无明显差异。本研究中并未发现乳酸酸中毒病例，说明与国内外指南结果具有一致性。

本研究以CIN为因变量，将年龄、性别、BMI、吸烟酗酒史、高血压、高尿酸、造影剂用量、HbAlc、eGFR、二甲双胍用量等作为自变量，实施Logistic回归分析，结果发现年龄、肾小球滤过率、造影剂用量是CIN的独立危险因素。PCI术后CIN发生是多种因素作用所导致肾血流量异常而引发的急性肾损伤，肾脏缺血缺氧，氧化应激反应。CIN发生的独立危险因素中，年龄>75的患者发生率非常高，可能是患者年纪大，基础疾病较多，代谢功能降低，造影剂耐受较差等因素导致高龄患者发生CIN。而且二甲双胍以原形方式经肾脏排泄，老年患者肾脏功能下降，容易导致二甲双胍堆积，还增加了乳酸酸中毒风险。肾小球滤过率是衡量患者肾功能的指标，通过观察eGFR，可掌握肾功能减退情况，临床上用于评估慢性肾病的病程及发展情况，指导肾脏疾病的临床诊治。有研究表明，随着年龄增加，eGFR随之降低。本研究发现，患者术前eGFR<60mL/min是引发CIN的独立危险因素。说明eGFR降低，肾脏功能下降，从而增加了PCI术后CIN的发生风险。本研究中，造影剂用量≥150mL是CIN发生的独立危险因素，可能是造影剂可影响肾脏血流动力学，引起肾小管毒性反应，造成肾小管缺血性损伤，从而导致CIN的发生。有研究表明，造影剂剂量越高，肾损伤程度越严重，因此，在PCI术中，在确保手术顺利进行的基础上，应尽量减少造影剂使用剂量，以减轻对肾功能造成的损伤，从而降低造影剂肾病的发生风险[7]。

综上所述，影响CIN发病的因素较多，其中年龄>75岁、造影剂用量≥150mL、术前eGFR<60mL/min是独立危险因素，因此，临床上，应重视对CIN高危患者的防护，以降低CIN发病率。本研究仍存在一定不足，样本量较少，且缺乏长期随访数据，因此，未来需扩大样本量、延长随访时间开展前瞻性研究，以期获得更多临床数据支持，为降低造影剂肾病发病率提供更多思路。