不同保留旋前方肌的内固定方法对桡骨远端不稳定骨折患者腕关节功能的影响

袁国伟 叶发华 江政晃 刘建明

(龙川县人民医院骨二科 河源 517300)

桡骨远端骨折即桡骨远端3cm内的骨折，其中的不稳定骨折因存在关节内骨移位或压缩及韧带损伤而无法通过保守治疗达到骨折复位，临床治疗多数采取手术治疗[1～2]。桡骨远端不稳定骨折治疗中保留旋前方肌手术治疗应用较多，可通过Henry入路或改良Henry入路进行手术治疗，而不同入路手术治疗效果不一[3～4]。需明确更佳的桡骨远端不稳定骨折保留旋前方肌的内固定方法，但目前关于不同入路保留旋前方肌的内固定方法对桡骨远端不稳定骨折患者腕关节功能影响的研究仍较少。因此，本研究通过分析2015年9月～2020年9月收治的桡骨远端不稳定骨折患者82例的临床资料，探讨改良式Henry入路旋前方肌下置钢板与Henry入路旋前方肌下骨膜外置插钢板两种不同保留旋前方肌的内固定方法应用于桡骨远端不稳定骨折治疗对手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间等手术相关指标及腕关节等的影响，并分析了其治疗安全性，旨在为桡骨远端不稳定骨折提供安全可靠的治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月～2020年9月收治的桡骨远端不稳定骨折患者82例。根据内固定方法将患者分为观察组(改良式Henry 入路旋前方肌下置钢板，n=35)和对照组(Henry入路旋前方肌下骨膜外置插钢板，n=47)。研究取得了本院伦理委员会审核同意。观察组中男18例，女17例；年龄32岁～67岁，平均年龄(56.25±7.82)岁；AO分型为C1型11例、C2型15例、C3型9例；伤侧为左侧16例，右侧19例。对照组中男25例，女22例；年龄30岁～65岁，平均年龄(56.63±8.16)岁；AO分型为C1型14例、C2型21例、C3型12例；伤侧为左侧21例，右侧26例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：新鲜闭合性桡骨远端不稳定骨折，经CT检查确诊；无桡神经或正中神经损伤；经保留旋前方肌的内固定手术治疗；均为成年患者，性别不限；检查完善，临床资料齐全。

排除标准：伴其他骨折或病理骨折者；合并严重血管或神经损伤者；合并可能影响腕关节功能的其他疾病者；合并糖尿病、高血压、冠心病、肝肾功能低下等而影响手术耐受情况患者；存在掌侧腕关节皮肤软组织严重挫伤、感染者；合并血液系统疾病、免疫系统疾病或感染性疾病者；合并精神疾病者。

1.3 治疗方法

术前准备：两组均在臂丛麻醉下进行手术治疗，采取平卧位，常规进行肢体摆放和术前准备，预备止血带用于术中止血。

对照组治疗：47例对照组患者采用Henry入路旋前方肌下骨膜外置插钢板治疗，常规实施臂丛麻醉，仰卧位下进行手术，患肢近端上止血带止血，常规进行术前准备工作和备皮，抬高患肢，止血带充气，桡侧腕屈肌、肱桡肌间切口入路，分离桡侧腕屈肌腱、桡动脉血管，桡动脉牵引向桡侧，桡侧腕屈肌、拇长屈肌及正中神经牵引向尺侧，暴露旋前方肌，将旋前方肌远端与桡骨隆突的筋膜剥离并行钝性分离，将旋前方肌下骨面暴露，克氏针撬拨或手法牵拉恢复关节面和进行骨折复位，关节面压缩或骨缺损者予以异体骨植入。取适合长度的锁定钢板，经旋前方肌下骨膜外隧道置入锁定钢板且远端在桡骨远端“分水岭”线下。0.5cm切口纵向切开钢板对应锁定孔处旋前方肌，植入螺钉，远端植入锁定螺钉多枚，C型臂透视满意后，松开止血带，生理盐水冲洗术腔，皮片置入引流，缝合切口，采用无菌敷料包扎，术毕。

观察组治疗：35例观察组患者采用改良式Henry 入路旋前方肌下置钢板内固定治疗。术前准备、体位摆放、麻醉方法和止血带应用同对照组，采用桡侧腕屈肌和桡动脉间纵向切口入路，切口长约5cm。将皮肤一次切开并将桡侧腕屈肌向尺侧牵引，桡动脉向桡侧牵拉。桡骨远端终止处暴露旋前方肌及肱桡肌腱，纵向劈开肱桡肌腱并断开肱桡肌腱远端，将其与旋前方肌一起剥离置骨膜外并翻向尺侧，使骨折断端充分暴露。清除骨折处的血肿和嵌入软组织，直视下完成骨折牵引复位，1～2枚克氏针固定，透视复位满意选取合适锁定钢板置入。钢板远端临时采用1枚克氏针固定，钢板近端结合处孔植入1枚螺钉，拔除远端临时固定的克氏针，进行钻孔、测深，植入螺钉并锁定，将剩余螺钉植入后将临时固定骨折断端的克氏针拔除，透视满意后将止血带松开，止血，生理盐水行术腔冲洗，将肱桡肌肌腱进行缝合，皮片引流，缝合切口，采用无菌敷料包扎，术毕。

术后处理：两组术后均常规进行24h内头孢类抗生素预防性抗感染干预，患者不行石膏外固定，24h内患者耐受疼痛范围内早期进行伸指、手指屈指等手指功能的锻炼，术后24h后均行功能锻炼，包括伸指、屈指、握拳等。术后3～4周开始行腕关节活动锻炼，包括主动进行背伸、掌屈、旋转等。两组出院后均门诊随访1年，前3个月每个月随访1次，其后每3个月随访1次，期间不适随诊，均获得完整随访。

1.4 观察指标

手术指标：统计两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间。

腕关节功能：统计两组术后随访1年的背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度等腕关节活动度，术后随访1年均采用Gartland-Werley 评分进行腕关节功能的评价，Gartland-Werley 评分[5]：内容包括残余畸形、主客观评价、并发症等，分值范围0分～39分，分值越高，则表示患者的腕关节功能越差。

安全性：计算两组并发症发生率以评价治疗安全性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术指标对比

与对照组相比，观察组手术时间和骨折愈合时间相对较短，且观察组术中出血量较少(P<0.05)。两组的术后住院时间方面无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2 两组腕关节功能对比

观察组术后随访1年的背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度等腕关节活动度均高于对照组(P<0.05)，观察组同期Gartland-Werley 评分则低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组腕关节功能对比

2.3 两组安全性对比

结果显示两组均无并发症发生，无桡动脉损伤，无桡神经或正中神经损伤，未发生术后感染，没有出现钢板断裂或内固定失效，无伸肌腱损伤，且未见伸屈指疼痛，治疗安全性均良好。

3 讨论

桡骨远端不稳定骨折在临床比较常见，随着固定技术的不断发展，手术为其主要治疗方法，而钢板内固定治疗可取得满意骨折复位后良好的稳定性，更有利于术后的早期功能锻炼，掌侧桡骨远端锁定钢板置入手术治疗是目前应用广泛的手术方法，但易引发神经损伤和术后腕关节疼痛等并发症[6～7]。随着相关技术的不断发展，桡骨远端不稳定骨折手术中旋前方肌的保护受到更多的重视。旋前方肌位于前臂远端掌侧，呈四边形，通过与旋前圆肌协作参与前臂旋前动作，覆盖桡骨远端大部分范围内，在手术中勉强缝合后患者进行前臂旋前动作时也可再次撕裂，因此有研究尝试桡骨远端骨折保留旋前方肌手术，效果较好[8]。有学者研究了旋前方肌术中保护内容，如王松柏等[9]对桡骨远端不稳定骨折患者进行旋前方肌下钢板置入治疗，确定了手术旋前方肌保留可获得更小的创伤和更少的并发症，明确了桡骨远端不稳定骨折保留旋前方肌手术的可行性；而方盛等[10]分析了桡骨远端骨折治疗在不切开旋前方肌基础性进行，结果显示，该治疗方法比切开旋前方肌进行治疗的桡骨远端骨折可取得更佳的手术时间、术中出血量、术后腕关节恢复乃至更少的并发症，进一步证实了桡骨远端骨折手术治疗中旋前方肌保护的重要性。且有研究尝试不同的入路进行桡骨远端骨折的保留旋前方肌内固定手术，比较了锁定接骨板内固定掌侧入路保留旋前方肌与Henry入路手术的效果，结果表明掌侧入路锁定接骨板内固定治疗效果更佳[11]。传统的Henry入路内固定手术在桡骨远端骨折中的应用可取得一定的效果，可恢复关节面高度和牢靠固定，从而有助于腕关节功能的恢复[12～13]。本研究中桡骨远端不稳定骨折亦进行传统Henry入路手术，显示患者的手术时间、术后住院时间、骨折愈合时间较长，术中出血量较多，术后随访1年的等腕关节活动度和腕关节功能较差，总体治疗效果仍有待提高。因此，探寻更佳的桡骨远端骨折手术方案十分必要。

目前已有研究进行桡骨远端骨折的改良Henry入路旋前方肌保留内固定手术，改良Henry入路手术的比传统Henry入路偏离桡侧更易显露肱桡肌腱，此入路可松解桡骨茎突更容易复位，且锁定钢板覆盖有完整的旋前方肌，可避免术后血管、肌腱和神经损伤，同时可避免由于切断旋前方肌引发的肌肉愈合时瘢痕黏连情况，其在临床应用的效果更好[14～16]。本研究中桡骨远端不稳定骨折患者亦通过改良式Henry入路进行旋前方肌下置钢板手术治疗，并与传统Henry入路旋前方肌下骨膜外置插钢板治疗患者进行了比较，结果显示，两种入路手术中，改良式Henry 入路旋前方肌下置钢板手术治疗桡骨远端不稳定骨折更有助于缩短手术时间和减少术中出血量，其手术相关创伤更小，且结合前文中其有利于良好的骨折复位和避免相关血管、肌腱和神经损伤及术后瘢痕黏连等不良情况的发生，其治疗理论上更有利于术后恢复，因此，患者术后取得了更短的骨折愈合时间，患者可早期进行关节功能锻炼，术后随访1年的背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度等腕关节活动度得以明显改善，同时术后随访1年的Gartland-Werley评分降低，提示患者的腕关节功能恢复情况更佳。加之两种入路手术治疗均无并发症发生，无手术血管神经损伤、感染或内固定异常情况，治疗安全性均良好，提示改良式Henry 入路旋前方肌下置钢板是桡骨远端不稳定骨折可行性和安全性均良好的优质手术方案，值得临床应用。

综上所述，改良式Henry入路旋前方肌下置钢板应用于桡骨远端不稳定骨折可更有效促进骨折愈合和腕关节功能恢复，是桡骨远端不稳定骨折安全可靠的治疗方案。