白芍总苷胶囊联合他克莫司胶囊治疗系统性红斑狼疮的疗效分析及其作用机制研究*

何浩，邹荣，万彬彬

（武汉市第一医院1.风湿免疫科，2.肾病科，湖北武汉430022）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是临床常见的自身免疫功能紊乱性疾病，可累及多系统、多器官（皮肤、肾脏、心脏、关节等）。患者体内大量产生的致病性抗体、免疫复合物可损伤组织器官，严重影响患者生命安全[1]。治疗SLE 的关键是通过调节免疫功能，减轻组织器官的病理损害，目前常采用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物进行治疗，但毒副反应大（如环磷酰胺容易引起消化道反应），疗效有限，难以满足临床需求[2]。

哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin,mTOR）通路是关键的调控免疫稳态的信号通路，还参与代谢、增殖、自噬诱导等生理过程。有研究发现，mTOR 通路与自身免疫性疾病、免疫排斥反应等疾病关系密切，通过抑制该通路可发挥免疫抑制和抗肿瘤作用，并调节多种免疫细胞功能[3]。他克莫司是一种新型、低毒、强效的大环内酯类免疫抑制剂，可通过抑制mTOR 信号通路而调控自噬过程，减少自身抗体和循环免疫复合物沉积，从而降低SLE 的疾病活动度[4]。同时，越来越多研究发现在西医基础上联合采用中药治疗可明显改善患者临床病症，如戴清漪等[5]研究发现滋肾青芪颗粒联合常规疗法可有效改善SLE 患者的免疫功能，降低血清抗体、炎症因子水平，减少B 淋巴细胞活化，从而改变SLE 疾病活动指数（systemic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI）评分，提高治疗效果。白芍总苷胶囊的活性成分为白芍总苷，是芍药中提取的糖苷类化合物，具有双相免疫调节功能，同时降低环磷酰胺、糖皮质激素的用量[6]。目前，关于白芍总苷胶囊联合他克莫司胶囊能否进一步改善SLE 的疗效尚未明确，因此本文将通过实例进一步探讨，并研究联合治疗的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年1月武汉市第一医院收治的96 例SLE 患者。其中，男性30 例，女性66例；年龄20～50 岁，病程2 个月～8年。按照治疗方案不同分为对照组、观察组，每组48 例。两组性别构成、年龄、病程、病情严重程度构成比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。本研究经医院医学伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较（n=48）

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合《皮肤型红斑狼疮诊疗指南（2019 版）》[7]SLE 诊断标准；②年龄≥18 岁，SLEDAI 评分为5～14 分。③生命体征良好，可完成临床试验。

1.2.2 排除标准①严重心、肾、胃肠道功能障碍患者；②合并药物性狼疮、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、结核病、严重感染（危及生命）等；③认知功能障碍、精神异常者：④无法判断临床疗效，未按规定服药者：⑤入组前2 周内使用免疫抑制剂药物，对白芍总苷、他克莫司或其他大环内酯类药物过敏，耐受性差；⑥妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法

对照组接受常规糖皮质激素治疗，并口服他克莫司胶囊；观察组在对照组基础上服用白芍总苷胶囊。具体用药方案如下：两组患者均接受常规糖皮质激素治疗，泼尼松1 mg/kg，1 次/d，待患者病稳定后可以每1～2 周按10%剂量的速度缓慢降低用量，直至调整剂量为0.5 mg/（kg·d）。口服他克莫司胶囊（浙江海正药业股份有限公司，规格：1mg/粒，批号20151130），起始剂量为0.05 mg/（kg·d），2 次/d。观察组联合服用白芍总苷胶囊（宁波立华制药有限公司，规格：0.3 g/粒，批号20151031），2 粒/次，2 次/d。两组患者均治疗6 个月，治疗期间及时调节水电解质紊乱，做好感染控制工作。

1.4 评价指标

1.4.1 疗效评价①临床缓解：主症（皮肤、黏膜、心脏受累、消化系统等）消失，主要生物化学、自身抗体等指标恢复正常，疾病活动基本控制。②显效：主要化验指标及主症趋于正常。③有效：主要化验指标及主症均有所改善。④无效：未达到以上标准。治疗前、治疗后6 个月比较两组患者糖皮质激素用量[8]。

1.4.2 SLEDAI 评分采用SLEDAI 评分评估患者的疾病活动度，症状包括关节炎、胸膜炎、肌炎、脉管炎、狼疮性头痛、器质性脑病、精神症状、视觉障碍、癫痫发作、蛋白尿、血尿等。SLEDAI 评分：有基本无活动（0～4 分）、轻度活动（5～9 分）、中度活动（10～14分）、重度活动（≥15分）4 个等级。

1.4.3 免疫蛋白治疗前、治疗后6 个月清晨空腹抽取外周肘静脉血，采用全自动生化分析仪测定患者血清免疫球蛋白A（Immunoglobulin A,IgA）、血清免疫球蛋白G（Immunoglobulin G,IgG）、血清免疫球蛋白M（Immunoglobulin M,IgM）、补体C3（com‐plement 3,C3）、补体C4（complement 4,C4）水平。

1.4.4 mTOR 信号通路相关蛋白治疗前、治疗后6 个月清晨采集患者空腹静脉血，用含有磷酸酶抑制剂、蛋白酶抑制剂的RIPA 裂解液提取总蛋白，并采用蛋白定量法测定蛋白浓度。蛋白上样，10%十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳分离，转移至聚偏二氟乙烯膜（polyvinylidene fluoride,PVDF）。5%脱脂牛奶封闭1 h 后加入磷酸蛋白激酶B（phospho protein kinase B,p-Akt）（1∶2 000）、磷脂酰肌醇3 激酶（phosphatidylinositol 3 kinase,p-PI3K）（1∶1 000）、p-mTOR（1∶1 000）一抗孵育过夜，TBST 洗涤3 次，加入辣根过氧化物酶标记的山羊抗小鼠IgG（1∶2 000），室温放置2 h 后取出PVDF 膜，漂洗后滴加ECL 显色液，于凝胶系统中曝光，采用Image J 软件分析条带灰度，并以GAPDH 为内参，以目的蛋白与内参灰度值的比值表示蛋白相对表达量。

1.4.5 不良反应及复发情况记录两组患者不良反应（恶心、腹泻、发热等）发生情况。治疗结束后随访1年，统计复发情况，每2 个月电话随访1 次，每半年入院随访1 次。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组与对照组总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.360，P=0.037），观察组高于对照组。见表2。

表2 两组疗效比较（n=48）

2.2 两组治疗前后SLEDAI 评分及糖皮质激素用量变化

两组治疗前后SLEDAI 评分及糖皮质激素用量的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），观察组大于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后SLEDAI评分及糖皮质激素用量的差值比较（n=48，±s）

表3 两组治疗前后SLEDAI评分及糖皮质激素用量的差值比较（n=48，±s）

组别观察组对照组t 值P 值SLEDAI评分4.89±0.99 3.43±0.52 9.045 0.000糖皮质激素用量/（mg/d）30.34±2.64 24.56±1.87 12.378 0.000

2.3 两组治疗前后血清免疫蛋白水平变化

两组治疗前后IgA、IgG、IgM、C3、C4 的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），观察组大于对照组。见表4。

表4 两组治疗前后血清免疫蛋白水平的差值比较（n=48，g/L，±s）

表4 两组治疗前后血清免疫蛋白水平的差值比较（n=48，g/L，±s）

组别IgA IgG IgM C3 C4观察组对照组t 值P 值0.99±0.16 0.64±0.11 12.489 0.000 6.16±1.20 4.94±0.95 5.755 0.000 0.83±0.12 0.61±0.10 9.758 0.000 0.21±0.04 0.12±0.02 13.943 0.000 0.10±0.02 0.05±0.01 15.492 0.000

2.4 两组治疗前后mTOR信号通路相关蛋白相对表达量变化

两组治疗前后mTOR 信号通路相关蛋白（p-Akt、p-PI3K、p-mTOR）相对表达量的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），观察组大于对照组。见表5 和图1。

表5 两组治疗前后mTOR信号通路相关蛋白相对表达量的差值比较（n=48，±s）

表5 两组治疗前后mTOR信号通路相关蛋白相对表达量的差值比较（n=48，±s）

组别观察组对照组t 值P 值p-Akt 0.62±0.15 0.45±0.09 6.733 0.000 p-PI3K 0.44±0.08 0.28±0.05 11.750 0.000 p-mTOR 0.68±0.10 0.43±0.06 14.852 0.000

图1 两组患者mTOR信号通路相关蛋白的表达

2.5 两组不良反应和复发情况

两组患者主要不良反应为恶心、发热、腹泻。两组不良反应发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.381，P=0.537）（见表6）。治疗结束后随访1年，观察组、对照组分别有2 例和3 例失访，最终完成随访的患者分别为46 例和45 例，复发患者分别为5 例和13 例。观察组和对照组复发率分别为10.86%和28.89%，差异有统计学意义（χ2=4.655，P=0.031），观察组低于对照组。

表6 两组不良反应发生情况（n=48）

3 讨论

SLE 多发于女性，男女患病比例为1∶10，其中育龄期女性是高发人群，病因与环境、遗传等因素有关，临床主要表现为血清中出现大量自身抗体[9]。虽然常规西药（非甾体抗炎药、糖皮质激素和免疫抑制剂等）可有效缓解临床病症，但长期使用不良反应严重，如环磷酰胺具有肝毒性；糖皮质激素可抑制免疫功能、降低机体抵抗能力，从而增加感染风险，增加治疗难度。有研究发现SLE 患者mTOR 通路激活可下调固有免疫细胞自噬，导致死亡细胞及细胞器堆积，增加自身抗原的暴露，产生大量自身抗体，从而引起自身免疫性疾病[10]。他克莫司可阻断mTOR 通路，上调自噬，恢复固有免疫细胞的自噬水平，从而建立凋亡-自噬平衡，发挥免疫抑制作用。白芍总苷具有免疫调节功能，且已广泛应用于多种免疫性疾病的治疗，如银屑病、特发性关节炎、强直性脊柱炎，作为辅助用药，可双向调节免疫细胞功能，减少炎症因子释放，缓解变态反应，有着良好的治疗效果[11]。目前，白芍总苷在SLE 中的应用并不多见，联合西药能否改善SLE 免疫功能状态和临床病症未得到明确论述。

本研究结果显示，观察组治疗有效率较高，SLEDAI 评分较低，表明在联用白芍总苷胶囊可有效改善患者临床病症和疾病活动度。本研究结果表明，联合治疗可有效降低患者炎症反应，抑制免疫应答，减轻致病性抗体、免疫复合物对组织器官的损伤，故而治疗后患者皮肤和黏膜损伤、呼吸系统和心脏受累情况、肾病综合征（尿蛋白、肾功能等）等明显改善。LEVITSKY 等[12]认为他克莫司可通过促进Treg 细胞生成，抑制Th17 细胞分化，从而改善SLE 患者的免疫失平衡状态，减少炎症因子、致病性抗体的产生，降低在组织器官中的浸润程度，从而减少组织损伤，有效控制疾病进展。白芍总苷胶囊作为临床常用的免疫调节剂，可通过抑制Toll 样受体-9 和下调CD11a 的表达，阻止B细胞活化和免疫复合物沉积。同时，白芍总苷还可诱导Foxp3 启动子甲基化，维持Tregs 细胞、CD4+、CD25+等免疫细胞的正常发育和生理功能，从而提高患者耐受能力，最终有效抑制SLE 患者自身免疫反应[13]。长期使用糖皮质激素容易引起多种不良反应，如消化系统并发症、脂肪代谢紊乱、机体抵抗力减弱等。本研究结果表明联合使用白芍总苷胶囊可有效减少糖皮质激素用量，从而有效降低恶性、呕吐等不良反应，提高治疗安全性和顺应性，值得临床推广。

大量研究证实mTOR 及mTOR 相关信号通道（mTOR-p70S6K、PI3K-Akt-mTOR、STAT-mTOR 等）在多种免疫异常相关疾病的微环境、病理生理过程中发挥重要作用，其中PI3K-Akt-mTOR 信号通路与SLE 的发生、发展关系密切[14]。PI3K-AktmTOR 信号通过调节多种免疫细胞（如CD4+Foxp3+细胞）的分化，刺激B 细胞分化成浆细胞并产生自身抗体，以及促进多种炎症因子的释放（IL-4、IL-17 等），从而促进SLE 的发生、发展。他克莫司是mTOR 敏感性抑制剂，通过抑制Akt-mTOR 信号通路，促进Foxp3 的合成，诱导Treg 细胞（在体内可建立免疫耐受和防止自身免疫的功能）的生成，从而抑制异常活化的免疫功能，阻止炎症因子致病性抗体的产生。PEREIRA 等[15]认为他克莫司可增强转化生长因子β 的表达，诱导自噬，从而恢复细胞毒T 淋巴细胞相关蛋白4 和GATA3 的表达，以及纠正Treg 功能，维持免疫调节，为治疗SLE 提供重要依据。白芍总苷可通过促进ITGAL基因启动子甲基化水平而降低外周血CD4+T 细胞表面CD11a 的表达，从而抑制自身免疫反应[16]。林劲等[17]通过大鼠体内实验表明，白芍总苷可降低PI3K/Akt/mTOR 信号通路中相关蛋白的表达，从而调节T、B 细胞的增殖分化，发挥抗炎、免疫调节等功效，因此与他克莫司胶囊联用，可协同抑制PI3K/Akt/mTOR 信号通路相关蛋白的表达，发挥治疗作用。

综上所述，白芍总苷胶囊联合他克莫司胶囊治疗SLE 患者疗效显著，可通过抑制mTOR 信号通路，改善患者免疫功能，从而降低复发率和减少糖皮质激素用量，安全性较好。