米诺环素辅助龈下刮治联合根面平整术对侵袭性牙周炎龈下菌斑中牙周致病菌的影响*

董小琳，闫鹏

[南开大学口腔医院（天津市口腔医院），天津300041]

侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis,AgP）是一类特殊牙周炎，具有发病年龄小、进展快的特点，多发于青年人群，短期内即可损害牙槽骨、牙周组织，出现牙齿松动、移位或脱落[1-3]。目前临床针对AgP 主要采取龈下刮治、根面平整术及口服抗生素的治疗方案，但口服抗生素无法达到牙龈局部最佳药物浓度，手术感染风险较高，进而影响治疗效果[4-5]。米诺环素属于广谱抗菌的四环素类抗生素之一，具有抗菌谱广、抑菌活性强、半衰期长、易渗透等优点，适用于牙周疾病的治疗[6-8]。目前关于米诺环素辅助龈下刮治联合根面平整术对AgP 龈下菌斑中牙周致病菌的影响尚不明确。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2021年3月南开大学口腔医院收治的206 例AgP 患者为研究对象，按照随机分组方法分为研究组和对照组，各103 例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较（n=103）

1.2 纳入、排除及剔除标准

1.2.1 纳入标准①符合《牙周病学》[9]AgP 诊断标准；②广泛性AgP；③年龄18～35 岁；④除第三磨牙和待拔除患牙外口内余留牙≥20 颗，且4 颗第一磨牙均未缺失；⑤牙周袋深度（periodontal pocket depth,PD）≥5 mm 的牙齿≥8 颗，PD 邻面附着丧失≥3 mm，其中3 颗不是第一磨牙和切牙。

1.2.2 排除标准①伴有吸毒史、药物滥用史、吸烟史者；②重要脏器功能障碍者；③伴有免疫缺陷性疾病、传染性疾病、血液系统疾病、全身系统性疾病者；④伴有严重心律失常、肝肾疾病、恶性肿瘤等疾病者；⑤伴有精神性疾病者；⑥对治疗药物过敏者；⑦近6 个月内有牙周治疗史者、咬合关系明显异常者、正畸治疗史、患口腔黏膜疾病者；⑧近3 个月内服用抗生素者；⑨妊娠或哺乳者。

1.2.3 剔除标准①依从性差；②治疗中途退出。

1.3 方法

对照组行常规治疗：给予对照组患者常规口腔卫生指导，超声波龈上洁治，局部麻醉下分4 次行龈下刮治联合根面平整术，每次治疗1 个象限，间隔1 周，所有手术由从业8年以上的医师操作，术后给予3%双氧水（国药准字H23021567，哈尔滨华瑞生化药业有限责任公司）冲洗牙周袋，术后禁止食用刺激性食物，常规服用抗炎、抗菌药物。

研究组在对照组基础上给予米诺环素辅助治疗：研究组患者超声波龈上洁治后给予盐酸米诺环素软膏（国药准字H20041739，华北制药华胜有限公司），将软膏注满患部牙周袋内，1 次/周，持续用药8 周。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效治疗后（即持续用药8 周结束后1 d）患者临床症状消失，PD 降低≥2 mm，牙龈指数降低≥50%为显效；患者治疗后临床症状改善，PD降低1～<2 mm，牙龈指数降低<50%为有效；患者治疗后临床症状、PD 无好转，或病情加重为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.2 牙周指标所有患者治疗前、治疗后分别测定牙龈沟出血指数（sulcus bleeding index,SBI）、附着水平（attachment level,AL）、菌斑指数（plaque index,PLI）、PD。SBI：0 分、1 分别代表完全与基本健康，2～5 分数值越大表示病情越严重。AL 为探针深度减去釉牙骨质至龈缘的距离。PLI：近龈缘处牙面无菌斑计为0；牙面有薄菌斑、肉眼不见、探针可见计为1；肉眼见菌斑覆盖，菌斑占牙面比<2/3 计为2；菌斑占牙面比≥2/3 计为3。PD为探针测定的牙龈与牙齿间的龈沟深度。

1.4.3 炎症因子患者治疗前后用清水漱口，吹干牙面，用滤纸条采集舌侧近中、颊侧近中、颊侧远中、舌侧远中龈沟液标本，采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白细胞介素6（Interleukin-6,IL-6）、白细胞介素8（Interleukin-8,IL-8），试剂盒均购自美国贝克曼公司。

1.4.4 牙周致病菌患者治疗前后采用无菌刮治器收集患牙牙周袋最底部龈下菌斑，提取龈下菌斑DNA[10]。总反应体系包含模板DNA 2 μL，Ex Taq DNA 聚合酶（日本TaKaRa 公司）0.3 μL，dNTP（大连宝生生物工程有限公司）2.5 μL，0.4 mmol/L 正反向引物各1 μL。PCR 反应条件：95℃预变性3 min，95℃变性1 min，60℃退火1 min，73℃延伸1 min，共36 个循环，73℃继续延伸2 min。扩增产物经琼脂糖凝胶电泳鉴定，PCR 引物序列见表2。

表2 PCR引物序列

1.4.5 不良反应治疗期间患者出现局部发痒、红肿、胀痛、食欲减退等不良反应。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

研究组与对照组总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.856，P=0.028），研究组高于对照组。见表3。

表3 两组疗效比较[n=103，例（%）]

2.2 两组患者治疗前后牙周指标的变化

两组患者治疗前后SBI、AL、PLI、PD 的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），研究组大于对照组。见表4。

表4 两组患者治疗前后牙周指标的差值比较（n=103，±s）

表4 两组患者治疗前后牙周指标的差值比较（n=103，±s）

组别对照组研究组t 值P 值SBI 2.50±0.32 2.78±0.41 5.464 0.000 AL/mm 2.79±0.37 3.28±0.45 8.536 0.000 PLI 0.98±0.12 1.14±0.18 7.506 0.000 PD/mm 2.52±0.34 3.08±0.56 8.675 0.000

2.3 两组患者治疗前后炎症因子的变化

两组患者治疗前后TNF-α、IL-6、IL-8 的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），研究组大于对照组。见表5。

表5 两组患者治疗前后炎症因子的差值比较（n=103，pg/mL，±s）

表5 两组患者治疗前后炎症因子的差值比较（n=103，pg/mL，±s）

组别对照组研究组t 值P 值TNF-α 8.90±1.14 10.76±1.42 10.366 0.000 IL-6 10.44±1.63 12.31±1.87 7.650 0.000 IL-8 15.21±2.14 21.43±3.28 16.119 0.000

2.4 两组患者治疗前后牙周致病菌检出情况

两组患者治疗前后牙龈卟啉单胞菌、福赛坦菌、齿垢密螺旋体检出率的差值比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05），研究组大于对照组。见表6。

表6 两组患者治疗前后牙周致病菌检出率的差值比较[n=103，例（%）]

2.5 两组患者不良反应发生情况

研究组与对照组总不良反应发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.522，P=0.470）。见表7。

表7 两组不良反应情况比较[n=103，例（%）]

3 讨论

AgP 可累及患者多颗牙齿，尤其是第一恒磨牙、上下切牙。AgP 病情进展迅速，牙周损伤速度是慢性牙周炎的3～4 倍，50%左右AgP 患者有家族史[11-12]。目前关于AgP 的发病原因尚未完全清楚，但相关研究证实口腔内微生物是发生AgP 的重要致病因子[13]，故尽早安全、高效地清除病原菌微生物对防止菌斑形成十分重要。龈下刮治联合根面平整术作为治疗AgP 的常用手段，可破坏牙周细菌生长环境，进而控制并清除牙周组织上的致病菌，抑制炎症反应[14]。AgP 患者牙根、牙周袋形态多样，仅依靠器械治疗难以彻底清除牙周组织上的病原菌，也难以控制牙周袋细菌感染，抗生素辅助治疗可弥补这一局限性。口服抗生素虽然对牙周致病菌具有一定的抑制作用，但是牙周局部的药物浓度较低，疗效不甚理想，且存在全身性副作用[15]。近年来，牙周局部用药成为临床关注的焦点，牙周袋内局部使用抗菌药物有利于消除病原菌，降低局部炎症反应，保护牙周组织[16]。

本研究发现，研究组总有效率高于对照组，研究组治疗前后SBI、AL、PLI、PD 的差值大于对照组，提示米诺环素辅助龈下刮治联合根面平整术治疗AgP 可提高疗效，改善牙周组织状况。研究组治疗前后TNF-α、IL-6、IL-8 的差值及牙龈卟啉单胞菌、福赛坦菌、齿垢密螺旋体检出率的差值均大于对照组，说明米诺环素辅助龈下刮治联合根面平整术治疗AgP 可明显减轻炎症反应，有效清除牙周致病菌。对照组、研究组分别有8 例和11 例发生不良反应，症状轻微，无需特殊处理，可自行消失，说明治疗方案安全可靠。我国多见广泛型AgP，AgP 患者龈下菌斑与唾液中以牙龈卟啉单胞菌、福赛坦菌、齿垢密螺旋体感染为主，牙龈卟啉单胞菌占广泛型AgP 患者龈下菌群的35.9%左右[16]。龈下菌斑中牙周致病菌是导致AgP 发生的始动因子，厌氧菌以菌斑方式覆盖于牙体表面，加之机体的易感性，使患者牙周组织表面的菌斑菌体出现裂解，生成过量毒素，增强炎症反应程度，损伤牙周组织，导致牙齿移位、松动或缺失牙。牙龈沟液中IL-8、IL-6、TNF-α 等促炎症因子是机体发生炎症反应的重要使动因子，可穿过溃烂上皮组织进入机体内循环，加重患者炎症反应或促进局部炎症反应发展为全身炎症反应。米诺环素作为广谱抗菌的四环素类抗生素制剂，具有抗菌谱广、抑菌活性强、半衰期长、易渗透等优点，对厌氧菌的生长、繁殖具有高效抑制作用，进而起到清除致病菌、减轻炎症反应的效果[17]。米诺环素可直接用于患牙位置，有利于维持病变部位药物浓度，发挥长久、高效的杀菌作用。此外米诺环素可抑制胶原酶活性，减轻牙周组织损伤，抑制骨吸收，促进牙周细胞快速生长、牙组织再生，且有助于提高牙周细胞附着功能，进而改善AgP 患者临床症状，提高治疗效果。

综上所述，米诺环素辅助龈下刮治联合根面平整术治疗AgP 可提高疗效，改善牙周组织状况，减轻炎症反应，有效清除牙周致病菌，且安全性良好。米诺环素的作用机制可能与降低IL-8、IL-6、TNF-α 等炎症因子水平有关，后期可进一步探讨米诺环素辅助龈下刮治联合根面平整术治疗AgP对龈下微生物菌群的影响。