改道性结肠炎临床特征、诊断与治疗研究进展

沈曙光，陈 辉，聂 文，李 影 综述 赵晓红 审校

改道性结肠炎是近年来新提出的一种结肠功能失调端黏膜的非特异性炎性反应，该病最初在1974年由Basil Morson等提出，1981年经Glotzer教授研究后将其称为改道性结肠炎，也被称为废用性肠炎和旷置性肠炎。相关前瞻性研究以结肠造口术后3～36个月患者为研究对象，均给予内镜检查，发现改道性结肠炎的发病率接近100%。改道性结肠炎患者并无明显症状和特异性症状，少部分患者以便血、黏液排出及腹痛为主要临床表现。近年来，随着我国肠道疾病发病率的升高，而肠道疾病如直肠癌患者需进行肠造口手术，同时结合放化疗治疗，而放化疗不利于肠道复通，致使改道性结肠炎的发病率呈逐年递增趋势。该病已成为临床不可忽视的难题，由于其受手术耐受性及术后辅助放化疗等客观因素的影响，若不行还纳手术，需长期携带造口，降低患者的生活质量；若行造口还纳术，改道性结肠炎会诱发呕吐、腹痛、严重腹泻等临床症状，部分患者甚至会发展为慢性肠炎，影响患者的健康。因此，本研究对近年来改道性结肠炎的诊治进行综述分析，为临床改道性结肠炎的诊治提供参考。

1 临床特征

临床大部分改道性结肠炎缺乏典型特征，其中以黏液性、浆液性及血性分泌物最为常见，其次是里急后重及腹痛，再次伴严重直肠出血，甚至引发脓毒症，严重威胁到患者的生命健康。理论上，若肠道连续性恢复正常，改道性结肠炎的临床症状可有效缓解或消失。有研究指出，在结肠造口术后3～36个月患者出现严重的双侧输尿管阻塞、败血症及便血等症状，被确诊为改道性结肠炎，需给予结肠切除术治疗。Velázquez等研究指出，当改道性结肠炎合并溃疡性结肠炎或克罗恩病后，出现症状的患者会上升至33%～87%。但也有前瞻性研究对300余例患者进行观察，结果显示，仅有6%的改道性结肠炎患者伴明显的症状，其中需要给予输血治疗的患者仅12例，另外与以往研究中的常见症状并不相同，该研究中的常见症状并不包括黏液性分泌物。由于上述研究中研究者是在术后10个月进行的随访，可能会对其结果造成影响。Komorowski提出，术后恢复肠道连续性的时间应在3个月内。诸多研究均证实术后患者肠道恢复连续性后，由于改道性结肠炎肌层和固有肌活动性改变可能会引发腹痛、隐匿性消化不良及便秘等症状，但随着时间的延长上述症状均会消失。一项为期25年的研究证实，肠道复通3个月后，临床症状明显缓解，复通5～6年，部分患者出现轻微临床症状，这可能是改道性结肠炎对肠黏膜产生迟发性影响。

2 诊断研究

改道性结肠炎的诊断需综合判断，主要结合患者的主诉、临床症状、病史、内镜及组织病理学检查结果等。肠镜下以糜烂溃疡、血管纹理模糊、充血出血性红斑、黏膜充血水肿、弥散性颗粒、炎性息肉等为主要表现，部分患者可伴黏膜充气撕裂样表现，不同患者临床症状的表现并不相同。Burman等研究指出，改道性结肠炎患者病程1个月时直肠体积约减少35%，其主要原因为结肠功能失调，但功能失调肠段未出现肠蠕动改变和肌萎缩等特征性表现。故改道性结肠炎的诱发因素可能不包括结肠功能失调。内镜检查可用于改道性结肠炎的诊断及预后评估。Son等研究指出，所有改道性结肠炎患者接受结肠切除和造口术后，接受两轮检查后发现内镜可用于评估改道性结肠炎。改道性结肠炎的组织病理学表现以淋巴滤泡增生、再生增生、隐窝变性、黏液耗竭、隐窝分支、萎缩、黏膜肌层增厚、神经细胞化生、黏膜慢性炎性反应、上皮细胞变性、弥漫性活动性黏膜炎性反应伴隐窝脓肿等为主，其中淋巴滤泡增生为较为典型的表现，但上述特征均为非特异性。国外一项研究指出，在38%的改道性结肠炎患者中检测到淋巴滤泡增生，但淋巴滤泡增生也可能存在于淋巴瘤及结肠癌中，因此增加了临床医师诊断改道性结肠炎的难度。最近又发现改道性结肠炎存在浅表性凝血坏死及纤维化等局部缺血的表现。改道性结肠炎的组织学特征与克罗恩病相似，不同之处在于改道性结肠炎不存在念珠菌。

3 治疗研究

改道性结肠炎治疗的主要目的以缓解或消除症状、提高患者生活质量为主。目前，以恢复结肠的连续性和管腔血流的通畅性为公认处理原则，其主要治疗措施为根据患者病情给予常规非手术治疗和手术治疗，促使受影响的肠段恢复正常，缓解临床症状，提高其生活质量。

3.1 药物治疗 目前，改道性结肠炎的治疗药物包括糖皮质激素、5-氨基水杨酸、短链脂肪酸、纤维素溶液灌肠、类固醇灌肠、高渗葡萄糖灌肠等及中医药治疗等。

3.1.1 糖皮质激素 糖皮质激素是临床最为常用的抗炎和免疫抑制药，属于机体内重要的一类调节分子，可调节机体的生长、发育、代谢及免疫功能，具有多种作用包括抗炎、抗病毒、退热、抗变态反应等作用，还可预防病理性免疫反应和免疫性炎性反应，对任何类型的变态反应性疾病均有效。而改道性结肠炎的发生可能与免疫性炎性反应相关。目前治疗症状性改道性结肠炎的一线药物包括糖皮质激素，根据多年临床经验笔者认为采用足够剂量的糖皮质激素治疗急性发作期的改道性结肠炎是一个较好的选择，但由于该药会出现全身性不良反应，故不宜长期使用。由于相关研究较少，需后期开展相关研究进一步证实。

3.1.2 5-氨基水杨酸 5-氨基水杨酸在临床被广泛应用于炎性肠病及结核病中，其通过抑制NF-KB及清除自由基而发挥作用，具有耐受性好、抗炎作用强、不良反应小等特点。研究发现，在改道性结肠炎中采用5-氨基水杨酸灌肠治疗，可有效缓解患者临床症状。Caltabiano等通过动物实验证实，对改道性结肠炎大鼠进行5-氨基水杨酸灌肠，能够缓解氧化的DNA损伤，预防结肠黏膜损伤。

3.1.3 短链脂肪酸 短链脂肪酸其代表是丁酸，是结肠黏膜细胞的重要能量来源，也是细菌在结肠腔内糖代谢的副产物，对结肠进行改道后会导致丁酸缺乏造成黏膜萎缩和炎性反应。中性粒细胞中氧化性组织酸的媒介是活性氧，而短链脂肪酸对活性氧产生抑制作用，降低组织损伤。故对改道性结肠炎患者采用短链脂肪酸灌肠可缓解其临床症状。Luceri等指出，对患者采用丁酸灌肠能够预防改道性结肠的萎缩，促使结肠更加完整和连续。短链脂肪酸灌肠能够缓解改道性结肠炎的临床症状及内镜下炎性反应表现，但该研究结果并不能重复，可能与患者仅接受2周的治疗时间和低剂量灌肠相关。

3.1.4 纤维素溶液灌肠 在机体内纤维素可长时间存在且不被消化酶所消化降解，会被结肠厌氧菌分解为短链脂肪酸、二氧化碳、氢气及甲烷。de Oliveira-Neto等指出，对接受环状结肠造口术的患者采用纤维素溶液灌肠，能够改善肠黏膜，降低炎性反应水平，故其对结肠切除术的术前准备具有一定的功效，能够促使肠道恢复功能，降低术后腹泻的发生率。

3.1.5 类固醇灌肠 类固醇是治疗改道性结肠炎的一线药物，具有明显的抗炎作用。目前，国内的研究主要集中在类固醇治疗溃疡性结肠炎，尚缺乏类固醇灌肠治疗改道性结肠炎的研究。张喆等提出，类固醇联合英夫利昔单抗能够有效缓解难治性中重度溃疡性结肠炎。国外有关于类固醇灌肠治疗改道性结肠炎的报道，如Jowett和Gobden通过研究指出，类固醇灌肠能够有效治疗改道性结肠炎。

3.1.6 高渗葡萄糖灌肠 高渗葡萄糖是一种营养补充液，主要是指50%葡萄糖注射液。Tian等采用高渗葡萄糖灌肠治疗溃疡性结肠炎伴严重便血及回肠袋黏膜出血，通过渗透性脱水及硬化剂，能够有效缓解黏膜血管纤维化闭塞。另外，葡萄糖灌肠具有价格低、安全性高等优势，且会减少复发性出血，间接降低了手术干预的潜在风险。由此，可推测高渗葡糖糖可用于治疗改道性结肠炎，希望未来有该类研究。

3.1.7 N-乙酰半胱氨酸 N-乙酰半胱氨酸是一种有机物，抗氧化效果极佳，而改道性结肠炎的结肠黏膜炎性反应与氧化应激密切相关。Martinez等将36只造口术Wistar大鼠随机分为3组(各12只)，分别给予25 mg/kg N-乙酰半胱氨酸、100 mg/kg N-乙酰半胱氨酸及盐水溶液，1个月后将所有大鼠处死，结果发现，给予25 mg/kg N-乙酰半胱氨酸及100 mg/kg N-乙酰半胱氨酸的大鼠DNA氧化损伤明显较低。故推测N-乙酰半胱氨酸能够有效减轻DNA氧化损伤和炎性反应，其能够作为改道性结肠炎治疗的一种补充方法。

3.1.8 中医药疗法 近年来，随着中医药的不断进步，中医药在治疗改道性结肠炎方面积累了丰富的经验。目前，国内常采用中药灌肠疗法治疗改道性结肠炎，但该类研究较少，仅限于小儿改道性结肠炎。后期希望临床针对改道性结肠炎的特点采用中医药治疗，进一步研究证实其效果。

3.2 手术治疗 改道性结肠炎发生发展的关键在于粪便流出道，最有效可靠的治疗方法包括回纳造瘘肠管，恢复肠道连续性，促使旷置肠管的粪流恢复正常。Nyabanga等证实，再吻合术能够缓解结肠炎患者的临床症状。Szczepkowski等研究发现，肠道复通后3个月，减少肠道炎性反应，Ki67阳性率增高(Ki67可用于评估细胞增殖的标志物)。改道段的炎性反应提示改道性结肠炎或炎性肠病等的病因并不相同，故需根据患者的具体情况对改道段行再吻合。常规改道性结肠炎的治疗不需要切除结肠，但若出现肛门失禁、肛周瘘管等时，可选择结肠切除术。Ma等证实，根据改道性结肠炎的严重程度给予不同的治疗策略，结果提示对期望关闭造口患者，为确保重建肠道的连续性应及时给予手术；若持续行造口患者存在临床症状，因持续性肛周败血症或肛门括约肌功能差而导致造口无法关闭者，需采用药物治疗。

3.3 其他疗法

3.3.1 自体粪菌移植 粪便微生物菌群移植是将健康供体的粪便移植至患者的结肠中使其发挥治疗复发性梭状芽孢杆菌感染或克罗恩病等肠道疾病。粪便菌群移植治疗改道性结肠炎是一种可行而有前景的方法。Gundling等采用自体粪菌移植治疗改道性结肠炎，连续治疗4周后，能有效缓解患者临床症状，改善炎性反应，效果显著。说明此疗法是一种安全有效的方法。

3.3.2 白细胞清除术 成人改道性结肠炎的发病机制与免疫因素密切相关。改道性结肠炎发病时，肠黏膜屏障会被巨噬细胞破坏，介导细胞免疫，影响患者预后。改道性结肠炎活动期T细胞数量会增多，有利于炎性反应发展。白细胞清除术具有耐受性佳、稳定些强、安全性高等优点。Watanabe等通过研究证实，慢性难治性改道性结肠炎采用白细胞清除术治疗，能够调节改道性结肠炎患者的免疫功能，从而发挥疗效，且免疫功能恢复正常后可调节营养失调、细菌病原体增殖及缺血等问题。

3.3.3 改善饮食及生活方式 改道性结肠炎的发病机制包括肠内营养匮乏，但目前临床缺乏采取何种方式改善营养失衡，从而发挥防治改道性结肠炎的作用。因此，需根据改道性结肠炎患者的具体情况如括约肌功能差、合并严重并发症等原因，在不能行手术治疗的情况下，调节营养均衡，缓解临床症状，提高生活质量；另外常规术前也需改善营养和调节生活方式。

综上所述，临床针对无手术指征或无症状的改道性结肠炎可给予糖皮质激素、5-氨基水杨酸、短链脂肪酸、纤维素溶液灌肠、类固醇灌肠、高渗葡萄糖灌肠等药物治疗。若患者存在严重的腹泻、结肠炎等明显症状时，应建议患者尽早行外科闭合吻合口术，恢复肠道连续性。本研究对改道性结肠炎的临床特征、诊治进行综述，仍需长时间、大样本的研究证实。