高分辨率CT多平面重建对急性阑尾炎的诊断应用

司 迎,焦 健,傅振强,都基权,张 鹏

急腹症以急性腹痛为主，是临床常见的疾病，需要接诊医师紧急处理，尽快明确诊断。其中急性阑尾炎(acute appendicitis, AA)发病率居首。多项研究表明，CT检查是急腹症诊断的首选检查，急诊科在评估患者腹痛时CT检查结果具有重要诊断价值。笔者在实际工作中发现，存在较多的军队急腹症患者，尤其是跨地域服役的新兵容易患AA。本研究通过对部队AA患者腹部高分辨率CT(high resolution ct, HRCT)图像的对比研究，旨在了解HRCT多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)技术在诊断AA中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取 2016-01至2019-10在武警山东总队医院就诊的疑似AA的部队患者138例，年龄18～27岁，平均(20.54±2.13)岁。临床表现以腹痛或右下腹痛为主、急性面容、全身乏力伴发热、部分伴恶心呕吐、白细胞增高等。排除伴有脂肪肝等基础疾病或腹部术后的患者。所有患者均对检查知情同意。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 使用美国GE Discovery 750HD CT机，行高分辨率扫描。扫描范围为全腹部。扫描参数：电压120 kV，电流380 mA，层厚0.625 mm，间隔0.625 mm，螺距0.984∶1，球管旋转时间0.6 s/r。扫描数据传至AW4.6工作站进行后处理，主要采用常规轴位图和MPR技术定位，主要观察阑尾情况。

1.2.2 诊断指标及评价标准 由两名具有15年以上影像诊断工作经验的影像科医师随机分组评估样本影像学资料，观察组根据常规轴位CT图像结合MPR后处理技术进行诊断；对照组仅根据CT轴位图像做出诊断。AA的CT诊断标准：(1)阑尾出现炎性影像学特点，阑尾增粗、壁均匀性增厚、肿胀等；(2)阑尾无明显异常，但可见阑尾口粪石伴周围炎性改变。如果只有盲肠周围炎性反应，未见到异常阑尾和高密度粪石，则只能诊断为疑似阑尾炎。

与术后病理结果或出院诊断结果进行对照，术后病理结果或出院诊断结果明确为AA的为阳性，不明确的为阴性结果。据此，分别记录观察组和对照组的真阳性数(true positive, TP)、真阴性数(true negative, TN)、假阳性数(false positive, FP)、假阴性数(False Negative, FN)，计算样本的敏感性TP/(TP+FN)，特异性TN/(TN+FP)，准确性 (TP+TN)/n、阳性预测值(positive predictive value, PPV) TP/(TP+FP)、阴性预测值(negative predictive value, NPV) TN/(TN+FN)。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，利用比率分析测算两组数据敏感性、特异性、准确性；组间比较采用配对检验，连续性变量应用the Mann-Whitney检验(取值)，分类变量应用单因素方差分析(取值)，<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 诊断结果 138例疑似AA患者中，术后病理或出院诊断显示123例阳性(图1,2)、15例阴性。观察组的诊断敏感性、特异性、准确性、NPV均优于对照组，差异有统计学意义(<0.05，表1); 而在PPV上两组差异无统计学意义。

2.2 年龄、性别对比 对照组年龄18～27岁，平均(20.56±2.15)岁，男113例，女25例；观察组年龄18～27岁，平均(20.48±2.11)岁，男114例，女24例；两组年龄、性别对比差异无统计学意义。

3 讨 论

医用CT具有扫描迅速、成像质量较高的特点，近年来，HRCT可实现亚毫米的扫描，图像分辨率高，对影像科医师分辨阑尾的位置、形态及毗邻关系提供了很大帮助。有学者对部队阑尾炎患者进行流行病学分析发现，以18～23岁患者居多。本研究以18～27岁群体纳入样本，结果发现，男性患者居多，符合部队性别分布特点。本研究结果发现，观察组诊断敏感性、特异性及准确率均高于对照组，说明常规CT轴位图像在诊断AA时容易误诊； CT轴位图像诊断AA的假阳性率偏高的原因主要为，显示阑尾时观察的角度单一，对阑尾弯曲、折角处的外径和壁厚度的判断出现偏差，易误诊阑尾增粗或壁增厚。正常阑尾直径3～10 mm，平均为(6.4±1.1)mm，直径大于6 mm和阑尾壁厚度大于3 mm时，要高度怀疑AA可能性，但以此标准诊断时假阳性率较高，提示我们，除了需要仔细观察阑尾的形态、测量阑尾相关数值外，还要结合其他临床表现及间接影像学表现进行诊断。观察组发生2例误报均为医师观察发现，阑尾增粗超过6 mm，且盲肠周围脂肪间隙观察到数枚小的肿大淋巴结，误报为AA,但通过临床证实为盲肠炎，阑尾无异常。对照组在诊断AA的PPV与观察组基本相同，说明常规CT诊断AA阳性率较高，但其敏感率低，漏诊率偏高，这主要是CT轴位图像在体脂率低并阑尾对比度不好的受检者中显示阑尾的能力欠缺造成，而观察组利用MPR技术解决了这个问题。

在影像学诊断AA中，阑尾的准确定位非常重要。部队官兵由于进行大量军事训练，体脂相对较低，阑尾与毗邻脏器间隙窄，间隙脂肪存量较少且对比度差，所以阑尾显示和定位有一定困难。MPR能够清晰地观察阑尾位置、形态及其特征，通过多角度成像分析回肠末端位置，准确定位阑尾。多项研究表明，通过HRCT的MPR技术能够准确地定位阑尾，提高诊断阑尾炎的特异性和准确度，对临床诊断阑尾炎具有较高的应用价值。所以，无论单纯性AA还是复杂性AA，MPR技术都具有较高准确率。国外一项研究发现，CT检查时压迫右下腹，阑尾直径的测量值可减小，能够降低误诊率。观察组3例漏诊病例均未发现阑尾有异常表现，仅有少量盲肠周围炎，说明阑尾炎直接征象滞后需要引起临床注意。

综上所述，对于AA的诊断应做到精简、及时、准确，尤其对于基层部队的卫勤保障更为重要，HRCT的MPR技术能够提高临床对疑似AA部队患者确诊的能力，具有很高的临床应用价值，可有效提升部队应急卫勤保障能力。我们将随着CT技术的逐步改进，利用CT强大的后处理功能，不断提升诊断AA的准确率，更好地为临床提供辅助诊断。