不同潮气量机械通气对小儿重症肺炎血气指标、炎症因子及肺泡灌洗液相关指标水平的影响▲

汤荣宁 张晶晶

(1 宁德师范学院附属宁德市医院，福建省宁德市 352100；2 福建省妇幼保健院，福建省福州市 350000)

小儿肺炎是儿科常见的呼吸道疾病，其发病由不同的病原体和多因素导致[1]。小儿重症肺炎是指除了常规的呼吸系统症状以外，合并其他器官损伤，严重情况下可致小儿死亡的肺炎，临床表现为极度烦躁不安、面色青紫、尿少、双下肢浮肿、肝脏增大等[2-3]。小儿重症肺炎的治疗主要为在抗炎、抗感染的同时给予呼吸支持，当患儿出现低氧、喘息时要及时给予呼吸机进行机械通气治疗，以减少机体缺氧时间，挽救患儿生命[4-5]。临床对于小儿机械通气治疗的传统潮气量为10～12 mL/kg，但有学者[6]认为，小潮气量机械通气的应用可以减少肺损伤的发生，从而提高临床疗效。与之相反，有学者[7]认为小潮气量的应用在保护肺的同时不能使CO2及时排出，导致血氧饱和度降低。目前临床上对于潮气量的选择尚未有一个明确的结论，因此本研究选取了52例在我院确诊为小儿重症肺炎的患儿，比较两种潮气量机械通气治疗的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年3月在宁德师范学院附属宁德市医院确诊的52例小儿重症肺炎患儿，男28例、女24例，年龄0.5～11.0(5.75±2.44)岁。纳入标准：符合小儿重症肺炎的诊断标准[8]；患儿家属了解并知情同意本研究。排除标准： (1)合并心脏功能不全患儿；(2)合并先天性免疫功能缺陷患儿；(3)因神经源性病因导致肺炎的患儿；(4)家属不同意参加本研究。采用简单随机分组法将患儿分为观察组(n=26)和对照组(n=26)。观察组男15例、女11例，年龄0.5～11.0(5.74±2.43)岁，机械通气前急性肺损伤评分为(3.12±0.41)分，机械通气前小儿死亡危险评分为(8.44±1.21)分。对照组男13例、女13例，年龄0.5～11.0(5.75±2.43)岁，机械通气前急性肺损伤评分为(3.21±0.36)分，机械通气前小儿死亡危险评分为(8.45±1.19)分。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 所有患儿均行气管插管机械通气，模式为正压通气。机械通气操作步骤：连接电源和气源，在湿化瓶中加入灭菌注射用水，连接通气管道，检查密闭性，选择呼吸模式正压通气，设置相应参数及报警范围。对照组患儿采用小潮气量机械通气，通气量为6～8 mL/kg；观察组患儿采用传统潮气量机械通气，通气量为10～12 mL/kg。利用模拟肺观察呼吸机处于正常运作状态后再将呼吸机与患儿的气道进行连接，观察患儿胸廓起伏，听诊两肺呼吸音，观察患儿通气后的状态。严密观察患儿神志、呼吸、循环等各项指标。在机械通气过程中每4 h检测患儿的血气相关指标，根据患儿的情况随时调整呼吸机的参数。湿化瓶中保持灭菌用水的容量，在调节呼吸机机臂时，先取下管道再安装，避免将导管拉出，每48 h更换呼吸机管道。期间注意无菌操作。两组患儿均持续使用呼吸机，至停用呼吸机可维持正常的血氧饱和度后予以撤机。

1.3 观察指标

1.3.1 血气相关指标 分别于机械通气前、通气1周后抽取患儿的动脉血，分析动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)、pH值以及碳酸氢根(bicarbonate radical, HCO3-)的水平。观察患儿在机械通气前后相关血气指标的变化情况。

1.3.2 肺泡灌洗液中的相关指标水平 分别在机械通气前、通气1周后对患儿行肺泡灌洗术，在病变处多次灌洗，采集标本并将其一式两份，一份过滤后离心，取上清液检测可溶性髓系细胞触发受体-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1, sTREM-1)水平；另一份制成细胞悬浮液的细胞涂片，用光学显微镜观察巨噬细胞的计数。观察患儿在机械通气前后sTREM-1和巨噬细胞水平的变化情况。

1.3.3 相关炎症因子 分别于机械通气前、通气1周后抽取患儿的清晨空腹外周静脉血，用酶联免疫吸附法检测患儿血清相关炎症因子的水平，即血清C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-4(interleukin-4, IL-4)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)。观察患儿机械通气前后相关炎症因子的变化情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用两独立样本t检验比较组间差异，组内通气前后比较采用配对t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血气相关指标变化 机械通气前，两组患儿PaCO2、PaO2、pH值以及HCO3-的水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。机械通气1周后，两组的PaCO2较机械通气前下降、PaO2较机械通气前上升，且观察组的PaCO2低于对照组、PaO2高于对照组(均P<0.05)。机械通气1周后，两组的HCO3-水平较机械通气前下降(P<0.05)，但两组患儿的pH值以及HCO3-水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿机械通气前后血气相关指标比较 (x±s)

组别npH机械通气前机械通气1周后HCO3-(mmHg)机械通气前机械通气1周后观察组267.36±2.257.42±1.2331.23±4.2327.31±3.41*对照组267.26±2.457.32±1.2530.96±4.1228.23±3.51*t值 0.1650.3120.2501.030P值 0.8700.7560.8030.307

2.2 肺泡灌洗液sTREM-1和巨噬细胞水平变化 机械通气前及机械通气1周后，两组患儿肺泡灌洗液中的sTREM-1和巨噬细胞水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿机械通气前后肺泡灌洗液中的sTREM-1和巨噬细胞水平比较 (x±s)

2.3 相关血清炎症因子水平变化 机械通气前及机械通气1周后，两组患儿血清CRP、IL-4、IL-6水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿机械通气前后相关血清炎症因子水平比较 (x±s)

3 讨 论

由于小儿的特殊体征，小儿重症肺炎的发病率很高[9]。小儿重症肺炎会引起败血症、呼吸衰竭、血管内凝血功能障碍、感染性休克、持续肺动脉高压以及肺内出血等情况，临床表现为呼吸频率严重增快、意识障碍、血压下降等，严重威胁小儿生命安全[10-11]。对于小儿重症肺炎的治疗要遵循纠正缺氧和控制并发症的原则，采用抗生素的同时给予呼吸支持，保证机体的氧气供给。临床上对于严重缺氧的患儿给予呼吸机进行机械正压通气治疗，但对于潮气量的选择在临床上仍有争议。本研究结果显示，机械通气1周后，观察组重症肺炎患儿的PaCO2低于对照组、PaO2高于对照组(均P<0.05)，说明传统潮气量对于提高患儿的血氧饱和度的效果比小潮气量要好。分析其原因可能是在治疗过程中，传统潮气量可给予患儿更多的氧气供应，血氧可较快恢复，而使用小潮气量的患儿因氧气供应缓慢，血氧恢复也相对较慢。

sTREM-1是一种新型的炎症标志物，参与了炎症反应过程[12]。巨噬细胞是一种免疫细胞，有着吞噬、杀灭病原菌和清除异物的功能，对于人体的防御功能具有重要作用，其在出现炎症反应时增多[13]。血清CRP、IL-4、IL-6均为机体炎症反应因子。由于机械通气可能会损伤肺组织，故而机体炎症反应因子水平可能会出现波动。本研究结果显示，机械通气1周后，两组患儿的肺泡灌洗液中的sTREM-1和巨噬细胞水平以及血清CRP、IL-4、IL-6水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示传统潮气量可提高患儿血氧饱和度的同时对其肺组织无明显损伤。杨赫等[14]研究也指出对于小儿重症肺炎应用传统的潮气量(10～12 mL/kg)可以缩短患儿的治疗时间，改善患儿的预后，与本研究结论相似。在重症肺炎初期，肺实质性病变严重，短时间地应用传统潮气量可维持肺通气，促进肺部扩张，可有效防止病情进一步发展，但传统潮气量的长时间使用可能对患儿肺部产生损害，临床医师应实时关注患儿的肺部情况，合理应用机械通气，以最大限度降低患儿的肺部损伤。

综上所述，与小潮气量机械通气治疗相比，传统潮气量的机械通气治疗更有利于重症肺炎患儿的氧合作用，且不会加重肺部炎症损伤。本研究选取样本量较小，结果的呈现或有选择性偏差，尚需扩大样本量，进行更深入的观察。