F6.0/7.5输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效分析

刘维诚

(东莞市长安医院泌尿外科，广东省东莞市 523800)

输尿管结石属于临床泌尿外科常见疾病，其主要症状包括疼痛、血尿等，若不能及时治疗，可能会诱发多种并发症，甚至影响患者的肾功能。输尿管镜下钬激光碎石术具有微创、高效、简便等优点，在输尿管结石的治疗中应用广泛。目前国内最常用的F8.0/9.8输尿管镜，对输尿管中下段结石清除率较高，但因其径线较大，对于上段结石的碎石效果不甚理想，同时因镜体较大，容易造成输尿管损伤[1]。F6.0/7.5输尿管镜镜体直径较小，且可一定程度地弯曲，设计更加符合输尿管生理解剖结构，能减少与输尿管接触，进镜更顺畅，可提高结石清除率。但国内钬激光碎石术的相关研究多采用F8.0/9.8输尿管镜，关于F6.0/7.5输尿管镜的报道较少。基于此，本研究旨在探讨F6.0/7.5输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石患者的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2020年3月至2020年 10月收治的100例输尿管结石患者按照随机数字表法分成对照组(50例)和观察组(50例)。对照组男38例，女12例；年龄21～74(42.86±13.58)岁；结石直径8.13～18.12(13.86±3.58)mm；结石位置：输尿管上段11例，输尿管中段15例，输尿管下段24例。观察组男38例，女12例；年龄22～72(41.13±12.94)岁；结石直径7.33～18.92(14.02±3.32)mm；结石位置：输尿管上段12例，输尿管中段15例，输尿管下段23例。两组患者的性别、年龄、结石直径、结石位置等基线资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情并签署同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合输尿管结石的诊断标准[2]；(2)符合输尿管镜钬激光碎石术指征[3]；(3)既往未行碎石手术。排除标准：(1)输尿管畸形；(2)严重输尿管或肾脏积水；(3)凝血功能异常。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 采用F6.0/7.5输尿管镜(Richard Wolf，德国)行钬激光碎石术治疗。患者取膀胱截石位,全身麻醉，润滑输尿管硬镜并从尿道进入膀胱，若遇输尿管狭窄则使用输尿管扩张器扩张狭窄部位，留置导丝，并沿导丝置入输尿管镜，随后缓慢注射生理盐水50 mL以保持视野清晰。当输尿管镜到达结石下方时置入钬激光光纤(550 μm)并接入钬激光机，功率设置为20～40 W，然后采取蚕食法将结石粉碎至2 mm以下并冲洗排除。若术中发现有息肉包裹结石，先将阻碍观察的息肉用激光烧灼，待结石粉碎后再将突入管腔的息肉烧灼。若术中出现结石或碎石(>6 mm)上移至肾盏则行二期或分期手术，二期手术方法与一期手术方法一致，分期手术则选择体外冲击波碎石术。术后常规留置双J管，根据有无息肉、狭窄等情况留置1～8周。术后常规应用抗生素预防感染。

1.3.2 对照组 采用F8.0/9.8输尿管镜(Richard Wolf，德国)行钬激光碎石术治疗。手术方法以及术后处理等同观察组。两组均观察至术后3个月。

1.4 观察指标及评价标准 (1)结石清除率。分别于术后1 d、1个月、3个月复查腹部彩超或腹部CT查看结石清除情况，检查提示碎石小于4 mm或结石消失即表明清石成功。(2)创伤指标。分别于术前及术后24 h抽取患者5 mL外周静脉血，采用双抗体夹心法检测尿肾损伤分子-1(kidney injury molecule-1, KIM-1)水平、免疫比浊法检测C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、放射免疫法检测白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(3)记录两组患者的术后并发症发生情况(感染、发热、石街、血尿)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后结石清除率比较 术后1 d，观察组患者的结石清除率为94.00%(47/50),高于对照组的80.00%(40/50),差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月，观察组结石清除率为98.00%(49/50)，对照组结石清除率为86.00%(43/50)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组患者均成功清除结石。见表1。

表1 两组患者的术后结石清除率比较 [n(%)]

2.2 创伤指标比较 术前，两组患者的KIM-1、CRP、IL-6水平差异无统计学意义(均P>0.05)；术后24 h两组的KIM-1、CRP、IL-6水平均较术前升高，但观察组水平低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的手术前后创伤指标比较 (x±s)

2.3 术后并发症发生率比较 观察组患者的术后并发症发生率为4.00%(2/50)，低于对照组的12.00%(6/50)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者的术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

对于输尿管结石的治疗，输尿管镜下钬激光碎石术是目前最常用的术式，其具有损伤小、患者恢复快、结石清除率高的特点。临床上多选用 F8.0/9.8的输尿管镜联合钬激光，对治疗输尿管结石具有良好的临床效果，但也存在输尿管损伤大、进镜困难等问题，直接影响结石清除率。F6.0/7.5输尿管镜直径较小，其前端能顺利进入输尿管最狭窄的膀胱壁内段，增加与输尿管壁的空间，提高进镜成功率，但相关研究较少。为此，本研究将F6.0/7.5输尿管镜钬激光碎石术应用于输尿管结石的治疗，以探究其价值。

本研究结果显示，观察组一次性结石清除率(94.00%)高于对照组(80.00%)(P<0.05)，表明F6.0/7.5输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的结石清除率高。分析原因：(1)F8.0/9.8输尿管镜直径较大，即使通过扩张输尿管口使镜体前端顺利进入，镜体后端进镜仍然受阻，且输尿管的3个生理性狭窄增加了进镜难度，进镜成功率低，而且因为直径较大，难以到达输尿管上段，因此对输尿管上段结石的治疗效果有限，直接影响了结石清除率。(2)F6.0/7.5输尿管镜的镜体比F8.0/9.8输尿管镜前端径线小，可直接旋转进镜，在狭窄部位也无须扩张，行进容易，能直达结石位置，适合输尿管各段结石的治疗[4]。(3)输尿管镜直径小，可使输尿管壁与镜体之间有更大空间，有利于冲洗液引流，降低冲洗液对结石的推动作用，减少结石移位，尽量做到原位碎石，提高一次性清石率。(4)由于输管镜的细直径视野更小，低压灌注更能保持视野清晰，因此术中水流缓慢也能较好维持钬激光光纤的稳定，减少光纤抖动[5]，从而提高碎石率。

KIM-1在肾脏中表达，能特异性、灵敏地反映各种肾脏的损伤，而当组织受到损伤或发生应激时CRP、IL-6则迅速升高，因此KIM-1、CRP、IL-6能有效反映机体创伤程度。本研究中，术后24 h两组患者的KIM-1、CRP、IL-6水平均较术前升高，但观察组上述指标水平低于对照组(均P<0.05)，表明钬激光碎石术治疗输尿管结石对机体造成一定的损伤，但使用F6.0/7.5输尿管镜手术的损伤更轻。分析原因：输尿管镜钬激光碎石术虽是一项微创术式，但钬激光穿透组织以及输尿管镜置入或输尿管扩张过程中不可避免地会给机体造成一定的损伤。F8.0/9.8径线较粗，不易深入输尿管，强行进镜易导致输尿管黏膜损伤、出血、穿孔，甚至引发输尿管黏膜撕裂脱落等严重并发症。同时，因进入通道狭窄，需进行扩张操作，更是对尿道、肾盂产生直接影响，可能导致肾血流灌注压降低，肾盂压力升高，从而影响肾功能[6]。F6.0/7.5径线小，无须扩张，能直接进镜，且多数在行进过程中无阻碍，对输尿管口、输尿管壁造成的损伤明显减少，对机体损害更小。

本研究中术后两组均有少数患者出现了感染、发热症状，但均未出现“石街”现象，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。“石街”是指较多结石积聚在输尿管内形成长条状的现象。钬激光能量集中，可将各种密度和成分的结石粉碎，加上术中水流冲洗，使结石易于排除，从而减少“石街”的现象发生。钬激光碎石术后若患者免疫力下降或导尿操作不当，则易导致病菌繁殖，引起感染和血尿，而术后发热考虑与细菌引起的尿路感染有关[7]。对于输尿管结石患者，术后留置双J管、常规应用抗生素，可减少输尿管钬激光碎石术后发热的出现。

综上所述，F6.0/7.5输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石能提高一次性结石的清除率，减轻对患者的创伤，安全性较好。