自主呼吸麻醉下单孔胸腔镜肺大疱切除术的效果分析

罗 毅

(南华大学附属第二医院胸心外科，湖南省衡阳市 421002)

肺大疱是指多因素造成肺泡腔内压力升高、肺泡壁破裂后形成的含气囊腔，多继发于肺炎、肺结核、肺气肿等支气管炎性病变[1]。临床依照病因将肺大疱分为继发性肺大疱、特发性肺大疱两种类型，胸腔镜手术是当前临床上治疗肺大疱的首选术式，以往多在全身麻醉下气管插管，麻醉后选取2～3个切口作为操作孔以确保良好的手术视野及操作空间[2]。但有报道称该麻醉方式引发气道损伤及急性肺损伤的风险高，且手术创伤大，对术后早期康复产生不利的影响[3]。因此，本研究对我院肺大疱患者实施自主呼吸麻醉下单孔胸腔镜手术治疗，探讨其临床应用效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：所有患者均结合症状体征及影像学检查确诊；伴有不同程度的胸闷、气促、咳嗽、呼吸困难等症状；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；患者及家属均知情并同意加入本研究。排除标准：合并血流动力学异常者；有胸腹部手术史者；凝血功能异常者；合并慢性阻塞性肺疾病者；气道黏液高分泌者；持续性咳嗽者；合并低氧血症、中枢性低通气综合征者。根据纳入、排除标准选取我院2018年3月至2020年1月收治的肺大疱患者68例，按随机数字表法分为对照组和研究组，各34例。对照组男21例、女13例，年龄29～64(51.57±6.94)岁；继发性肺大疱25例，特发性肺大疱9例； ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级20例；肺大疱位置：上肺16例，中肺13例，下肺5例。研究组男22例、女12例，年龄31～65(51.65±7.03)岁；继发性肺大疱26例，特发性肺大疱8例； ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级22例；肺大疱位置：上肺17例，中肺11例，下肺6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在双腔气管插管麻醉下行单孔胸腔镜手术。常规全身麻醉后行双腔气管插管及呼吸机辅助呼吸，给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：2019080713)、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，生产批号：201812210624)、枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：2007041109)麻醉诱导，术后给予阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：2006086922)维持，借助脑电双频指数调整药物靶控浓度。选取腋前线第4肋间切口，置入trocar，胸腔镜探查并明确肺大疱位置后，用圈套夹持肺大疱基底部，采用直线切割缝合器将其切除，采用无菌纱布轻拭壁层胸膜，用生理盐水冲洗胸腔，冲洗干净、无血液残留后放置引流管并逐层关闭胸腔。

1.2.2 研究组 在自主呼吸麻醉下行单孔胸腔镜手术治疗。健侧卧位下标记T1～T6椎体位置，以T3～T6椎体旁横突处作为穿刺点，常规消毒后经超声引导明确穿刺点肋间神经，给予0.5%罗哌卡因10 mL(河北一品制药股份有限公司，生产批号：201903041163)浸润麻醉，麻醉平面确认在T2～T8后给予5 μg舒芬太尼，靶控输注右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：201803130025)1.0 μg/kg。术中实施面罩给氧，氧流量设定为3～5 L/min。选取腋前线第4肋间切口，置入trocar，明确肺大疱位置后采用腔内直线型切割缝合器行楔形切除，生理盐水灌洗后查看确认无渗血或漏气情况，冲洗干净、无血液残留后放置引流管并闭合切口。

1.3 观察指标 记录两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间及麻醉苏醒时间；检测两组患者术后当天、术后48 h的C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)水平；采用VAS评分法评估两组术后24 h、术后48 h、术后72 h的疼痛情况，以0～10分表示术后疼痛严重程度，分数越高表示疼痛越严重[4]；统计两组患者肺部感染、肺不张、胸腔积液等并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，以均数±标准差(x±s)表示计量资料，组间比较用t检验；以例数(n)和百分率(%)表示计数资料，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标 两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术中出血量、术后引流量少于对照组，且研究组术后引流时间、麻醉苏醒时间短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 术后CRP、IL-6、PaO2指标水平 术后当天，两组患者的CRP、IL-6、PaO2指标水平差异无统计学意义(均P>0.05)；术后48 h，两组CRP、IL-6水平较术后当天明显降低，PaO2水平较术后当天升高，且研究组CRP、IL-6水平低于对照组，PaO2水平高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后 CRP、IL-6、PaO2指标水平比较 (x±s)

2.3 术后各时刻VAS评分情况 研究组患者术后24 h、术后48 h、术后72 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

2.4 术后并发症情况 对照组患者术后总并发症发生率为32.35%(11/34)，研究组患者术后总并发症发生率为11.76%(4/34)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.191，P=0.041)。见表4。

表3 两组患者术后各时刻VAS评分比较 (x±s，分)

表4 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

研究表明，传统气管插管麻醉方式引起肺部损伤的机制主要表现在以下方面：(1)呼吸机辅助通气损伤，患者多因机械通气导致压力性肺损伤或肺过度扩张，引发促炎因子大量释放[4]。(2)气管插管损伤，气管插管麻醉后部分患者存在术后声音嘶哑、咽喉干痛等气道相关损伤。(3)全麻药物损伤，全麻药物及肌松药物的术后残留可能对患者气道功能及咳嗽功能产生抑制，引发痰液淤积后导致肺部感染风险增加[5]。伴随微创手术方法的不断进步，微创胸腔镜手术技术在临床多种疾病治疗中广泛应用。自主呼吸麻醉下单孔胸腔镜手术治疗肺大疱过程中以腋前线第4肋间切口为操作孔，这是英国胸科协会推荐的胸壁“安全三角”，由此入路可有效减少对胸大肌、胸小肌组织的损伤，可有效降低患者术后痛感，且第4肋间入路更利于暴露手术视野及腔内操作[6]。本研究结果显示，研究组术后24 h、48 h、72 h的VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05),提示自主呼吸麻醉的镇痛效果显著。

本研究将CRP、IL-6等炎症指标水平及PaO2血气指标作为重要观察指标。CRP是经由肝脏细胞合成的非特异性蛋白物质，可增强巨噬细胞的吞噬效应，是机体炎症反应的敏感性指标，临床多以CRP水平高低评定急性创伤或手术操作后机体炎症感染程度[7-10]。IL-6是经由免疫细胞分泌的多生物学活性细胞因子，其参与炎症反应介导的免疫应答过程，在肿瘤、炎症感染等因素作用下机体IL-6水平异常升高，且与炎症反应严重程度成正比[11]。本研究中两组患者术后48 h的CRP、IL-6炎症指标水平均明显低于术后当天，且研究组上述指标水平明显低于对照组，提示自主呼吸麻醉下单孔胸腔镜手术治疗肺大疱对患者的手术创伤更小，故炎症反应程度更低。PaO2为动脉血溶解O2时产生的压力，可用作机体缺氧情况及血氧交换能力的评定，亦是反应机体弥散能力的重要指标，对判定胸肺部手术治疗患者的肺功能损伤情况具有重要意义[12-14]。本研究结果中研究组术后48 h的PaO2水平高于对照组，表明自主呼吸麻醉下手术操作后患者的血气交换能力恢复更佳。在术后并发症方面，研究组患者肺部感染、肺不张、胸腔积液的并发症发生率为11.76%，低于对照组的32.35%，差异有统计学意义(P<0.05)。以上三者均为肺部手术患者术后常见的并发症类型，自主呼吸麻醉下单孔胸腔镜手术治疗肺大疱减少了术中操作损伤及气管插管麻醉的应激反应，是降低术后并发症发生率的关键所在[14-18]。

综上所述，自主呼吸麻醉下单孔胸腔镜手术治疗肺大疱的临床价值更高，患者术后苏醒时间及引流时间更短，可同步降低炎症指标水平并纠正PaO2，手术创伤性更小且并发症发生风险低，可进一步推广使用。