动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者微创夹闭术后迟发性脑缺血的影响因素

秦稳稳

(河南科技大学第一附属医院神经血管外科，河南省洛阳市 471000)

动脉瘤夹闭术是临床治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)的主要方法，可减轻患者病症，预防脑出血。但由于夹闭术过程复杂，可能导致部分aSAH患者在微创动脉瘤夹闭术后发生迟发性脑缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)[1-2]。而DCI会导致患者出现眩晕、强烈头痛、呕吐等症状，影响手术效果，严重时可能会导致患者死亡。故寻找aSAH患者微创夹闭术后发生DCI的影响因素并进行相关干预，对改善aSAH患者的预后有积极意义。基于此，本研究旨在分析aSAH患者行微创动脉瘤夹闭术后发生DCI的影响因素。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年9月至2020年9月在我院行微创夹闭术后1周发生DCI的42例aSAH患者的临床资料，将其纳入发生组。另收集同期接受微创夹闭术治疗且术后随访期间未发生DCI的42例aSAH患者的临床资料，将其纳入未发生组。全部患者病历资料、实验室检查资料等均完整。纳入标准：(1)符合《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》[3]中aSAH的诊断标准；(2)患者均完成动脉瘤夹闭术；(3)发病至入院时间<8 h。排除标准：(1)合并颅脑外伤的患者；(2)伴有免疫力低下、血液疾病的患者；(3)复发的aSAH患者。

1.2 方法 (1)术后DCI判定及分组方法：采用医用血管造影X射线机(上海三崴医疗设备有限公司，Artis zee Ⅲ)进行脑血管造影检查，发现血管狭窄>20%，同时伴有临床症状恶化或脑血流异常，则判定为发生DCI并纳入发生组。反之，则判定为未发生DCI并纳入未发生组。(2)基线资料收集方法：查阅患者的一般资料，包括性别(男、女)、动脉瘤家族史(有、无)、高血压[有、无，参照《中国高血压防治指南(2018修订版)》[4]中高血压的诊断标准]、2型糖尿病[有、无，参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中2型糖尿病的诊断标准]、冠心病(有、无，参照《冠心病合理用药指南》[6]中冠心病的诊断标准)。(3)实验室检查方法：收集两组患者术后1周空腹状态下静脉血3 mL，经3 000 r/min离心10 min，-8℃保存。使用全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，迈瑞BS-200)检测两组患者术后1周的血清miR-210水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，所得计量资料均符合正态分布，以均数±标准差(x±s)描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。aSAH患者微创夹闭术后发生DCI的影响因素采用Logistic回归模型进行分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料比较 发生组患者合并高血压、冠心病比例及血清miR-210水平均高于未发生组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组性别比例、动脉瘤家族史、2型糖尿病比例差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 aSAH患者微创夹闭术后发生DCI的Logistic回归分析 将初步基线资料比较差异有统计学意义的高血压、冠心病、血清miR-210作为自变量，以aSAH患者微创夹闭术后DCI发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)，赋值说明见表2。Logistic回归分析结果显示，合并高血压(OR=10.333，95%CI：3.771～28.319)、冠心病(OR=13.600，95%CI：4.771～38.769)及血清miR-210水平升高(OR=11.934，95%CI：4.248～33.529)是aSAH患者微创夹闭术后发生DCI的危险因素(均P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值说明

表3 aSAH患者微创夹闭术后发生DCI的Logistic回归分析

3 讨 论

动脉瘤夹闭术通过夹闭动脉瘤、中止动脉瘤与载瘤血管的血运来减轻或消除临床症状，以达到治疗蛛网膜下腔出血的目的，但微创夹闭术后部分患者会出现DCI，使病情恶化，增加患者术后风险[7-8]。因此，分析aSAH患者微创夹闭术后发生DCI的影响因素十分必要。

本研究对比分析aSAH微创夹闭术后DCI发生与未发生患者的临床资料，将高血压、冠心病、性别、动脉瘤家族史、2型糖尿病及血清miR-210水平等基线资料纳入进行单因素分析发现，发生组患者合并高血压、冠心病比例及血清miR-210水平高于未发生组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组性别比例、动脉瘤家族史、2型糖尿病比例差异无统计学意义(均P>0.05)。将单因素分析中组间差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归模型进行分析，结果显示，合并高血压、冠心病及血清miR-210水平升高均是aSAH微创夹闭术后发生DCI的危险因素。分析原因：(1)高血压。高血压患者由于血压长期高于正常值，血管壁承受较大压力，血管内皮细胞受损，导致血管内膜增厚、硬化，进而引发血管动脉粥样硬化[9]。有研究表明[10]，动脉粥样硬化会引发脑血管痉挛，而脑血管痉挛可刺激脑部动脉血管壁，使脑部血流量减少，导致患者脑部血液供应不足，引发脑缺血，增加aSAH患者微创夹闭术后DCI的发生风险[11]。因此，建议医护人员术前对患者进行降压治疗，控制血压在140/90 mmHg以下，以减少术后DCI的发生，并叮嘱患者术后常规服用降压药物，严格控制血压水平。(2)冠心病。冠心病患者多存在动脉粥样硬化，可引起脑部供血不足，形成脑缺血，增加aSAH患者微创夹闭术后DCI的发生风险，威胁患者生命[12-13]。因此建议术前对患者进行抗心肌缺血治疗，减少心肌耗氧、扩张冠状动脉以缓解冠心病相关症状，减少因冠心病诱发的DCI。(3)血清miR-210水平升高。miR-210是在缺氧环境下表达水平稳定的miRNA之一，可通过调控血管内皮生长因子参与大脑缺血、缺氧过程[14]。有研究表明，血清miR-210参与了DCI的发生，其水平的升高与DCI的发生呈正比[15]。因此检测血清miR-210水平有望作为评估aSAH患者微创夹闭术后DCI发生的重要指标，建议在术后密切观察血清miR-210水平，为aSAH患者微创夹闭术后DCI的早期防治提供帮助。

综上所述，合并高血压、冠心病及血清mir-210水平升高是aSAH患者微创夹闭术后发生DCI的危险因素，临床可据此制订针对性的干预措施以减少微创夹闭术后DCI的发生。