子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血31例临床分析

高建军,奚正荣,时芮芮,陈小潍

0 引 言

难治性产后出血是指经过保守治疗措施无法止血，需要外科手术、介入治疗或切除子宫处理的严重产后出血，若出血量达到1500 mL以上，器官功能会出现损伤甚至衰竭，最终可导致患者死亡[1]，这严重危害着孕产妇的生命。难治性产后出血是产科常见的危重病，出血迅猛，进展快，危害大，经常需要多学科一起抢救治疗。对于难治性产后出血患者，迅速控制出血是治疗的关键，子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization, UAE)和子宫切除术都可以有效止血，是目前临床治疗中常用的止血方法，但是子宫切除会对患者身心健康造成不良影响，手术医师往往都会慎重选择。子宫的大部分血供来源于子宫动脉，如果能够有效阻断该动脉供血，可以迅速起到有效的止血作用[2]，避免行子宫切除。UAE可以有效阻断子宫的血供，在有效止血的同时还能保证子宫的完整性，保留生育功能，目前临床上应用越来越广泛。为了评价UAE的使用价值，本研究对我科收治的51例难治性产后出血患者进行回顾性分析，比较UAE和子宫切除术治疗难治性产后出血患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年9月至2021年8月我科收治的51例难治性产后出血患者临床资料。纳入标准：①所有患者均明确诊断为难治性产后出血；②所有患者均签署了手术知情同意书；③孕周>28周；④子宫切除术组患者经保守治疗无效且出血量>2000 mL。排除标准：①腹股沟区困难置管的患者；②凝血功能明显异常的患者；③心肺功能差的患者；④免疫功能低下的患者[3]；⑤对造影剂过敏的患者。入选患者根据止血方式不同分为栓塞组(UAE治疗)31例和对照组(子宫切除术治疗)20例，栓塞组患者年龄为25～48岁，平均年龄为(33.28±8.36)岁，孕周29～40周，平均孕周(35.16±2.48)周，阴道分娩4例，剖宫产27例；对照组患者年龄为25～41岁，平均年龄为(31.63± 7.63)岁，孕周31～39周，平均孕周(34.62±2.48)周，阴道分娩2例，剖宫产18例。2组患者平均年龄、平均孕周及分娩方式的差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者治疗前平均动脉压、平均心率和平均血红蛋白的差异亦无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法2组均采用积极输血、输液以及抗休克等治疗，维持生命体征稳定，所有患者均给予心电监护。栓塞组采用UAE，消毒铺巾，局麻成功后在患者右股动脉处置管，引入导管，通过显影剂明确出血部位及子宫动脉走向，靶动脉内注入栓塞剂，观察造影变化，造影显示出血停止后将导管拔出，进行加压包扎止血治疗。对照组采用子宫切除术，根据患者出血的严重程度和出血部位不同，决定患者是采取全子宫切除术还是子宫次全切除术。20例患者中4例行子宫次全切除术，其余16例行全子宫切除术。

1.3 观察指标①比较2组患者的平均手术时间、平均术后首次下床活动时间、平均住院时间及产后平均出血量；②比较2组患者的临床疗效：总有效率为显效率与有效率之和，显效：治疗后患者阴道出血的情况明显减少或停止；有效：治疗后患者阴道出血的情况有所减少，但是仍有出血的症状；无效：治疗后患者阴道出血的情况没有停止[4]；③比较2组患者术后发热、切口疼痛等并发症的总发生率；④比较2组患者治疗前后平均动脉压、平均心率和平均血红蛋白(3 d后)的变化。

2 结 果

2.1 平均手术时间等观察指标比较栓塞组的平均手术时间、平均术后首次下床活动时间、平均住院时间均短于对照组(P<0.05)，栓塞组的平均出血量少于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 临床疗效比较2组患者均全部有效止血，总有效率均为100%，但栓塞组显效率[30例(96.8%)]高于对照组[15例(75.0%)]，差异有统计学意义(P<0.05)。栓塞组有效1例(3.2%)，对照组有效5例(25.0%)，差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后未即刻显效的6例患者经止血输血等对症治疗后均明显好转。

表1 入组难治性产后出血患者平均手术时间等观察指标比较

2.3 并发症总发生率比较2组术后有患者出现发热和切口疼痛的并发症，均无其他严重并发症发生。栓塞组出现3例(4.8%)并发症，其中发热2例，切口疼痛1例；对照组出现4例(20.0%)并发症，其中发热2例，切口疼痛2例。栓塞组并发症总发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 治疗前后平均动脉压、平均心率和平均血红蛋白的比较2组患者治疗后平均动脉压、平均心率和平均血红蛋白较治疗前均有好转(P<0.05)；治疗后栓塞组的平均动脉压、平均心率和平均血红蛋白均好于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 入组难治性产后出血患者治疗前后平均动脉压、平均心率和平均血红蛋白的比较

3 讨 论

随着国家生育政策的逐步放开，产后出血(postpartum hemorrhage, PPH )的发生有上升趋势。患者若PPH不能得到有效控制，出现难治性产后岀血则会致死率更高，危害性更大。本研究中所有难治性产后岀血患者经过UAE和子宫切除治疗处理后，出血明显好转，未有死亡，病情恢复顺利。

由于UAE具有创伤小、术后恢复快及对器官损伤小等众多优点，被认定为治疗难治性产后出血的众多措施中的首选。美国妇产科学会在指南中推荐，应在患者血流动力学稳定、有持续性缓慢出血且于较小侵入性治疗失败时，及时采用UAE治疗[5]。多项研究表明，各种因素引起的PPH均可采用UAE治疗，可以取得很好的止血效果[6-10]。与子宫切除术相比，UAE还可以使手术时间更短、出血更少、术后首次下床活动及住院时间更短。虽然本研究中栓塞组与对照组总并发症发生率无明显差异，但是栓塞组的总并发症发生率低于对照组，因此UAE治疗应该可以降低并发症的发生。

目前许多医院都能开展UAE治疗，但是UAE治疗的水平参次不齐，治疗效果也不一样。在行UAE治疗过程中，操作人员必须严格把握好栓塞的时机，正确评估病情，熟练操作，精准插管及合理选择栓塞剂，这都可以有效减少栓塞并发症的发生，取得更好的治疗效果。有研究发现合理规范化的操作可显著降低栓塞对患者月经和受孕率的影响[11];选择可吸收的栓塞剂对生育力能起到更好的保护作用[12];对于再发出血的患者,可考虑选用长效栓塞剂进行栓塞,这样可以达到更好的止血效果[13]。由于本院开展UAE治疗时间较早，技术人员操作娴熟，栓塞时机把握恰当，因此本研究中栓塞组的31例患者行UAE治疗后均成功止血，治疗效果满意，无一例再行子宫切除，成功保留了子宫。

本研究存在一定的不足：虽然国家出台政策鼓励生育，PPH的发病率有上升趋势，但是随着医疗技术的不断提高及对PPH认识的不断深入，难治性产后出血患者的数量增多不明显，尤其需要行子宫切除的患者更加有限，导致本次研究各组样本量偏少，尤其对照组的样本量更少。

本研究发现栓塞组的手术时间、术后首次下床活动时间及住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，止血显效率明显高于对照组，2组患者治疗后平均动脉压、平均心率和平均血红蛋白(3 d后)较治疗前均有好转，治疗后栓塞组的平均动脉压、平均心率和平均血红蛋白(3 d后)均好于对照组。由此可见UAE治疗难治性产后出血患者，可缩短手术时间、术后首次下床活动时间及住院时间，出血量少，可以有效止血，显效快，治疗效果好，值得推广。