单侧双通道内镜与椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床分析

王 彬，何 鹏，刘晓伟，武振方，许 斌

0 引 言

椎间盘镜下髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)由Foley和Smith[1]于1997年提出，该手术自诞生以来，以其创伤小，恢复时间快等优点受到临床医师的青睐，但由于该方法不同于开放手术，手术需要在工作套管中进行，因此对操作有较大的制约。单侧双通道脊柱内镜手术(unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED)由Kambin和Brager[2]于1986年提出，近年在韩国学者的改良下重新进入人们的视野，该术式兼具开放手术与微创手术的优点，在秉承微创的思想上又不失操作的灵活性，同时因手术设备易获取、适应证广泛等优势逐渐得到发展与普及。本文目的是通过回顾性分析我院开展的椎间盘镜手术及单侧双通道脊柱内镜手术的腰椎间盘突出症患者资料，比较两种术式的临床疗效、安全性及学习曲线，为进一步推广单侧双通道脊柱内镜提供初步依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年1月至9月在我院接受治疗的腰椎间盘突出症患者100例。纳入标准：①体格及影像学检查确诊为腰椎间盘突出症；②经保守治疗至少3个月未好转；③单节段腰椎间盘突出；④术前腰腿痛视觉模拟评分大于4分；⑤手术由同一医师完成。排除标准：①病变节段有结核、炎症、肿瘤等病史；②病变节段有外伤史(骨折)、手术史；③病变节段合并钙化、严重粘连、腰椎不稳、黄韧带肥大等退行性改变；④存在马尾神经综合征；⑤合并严重内科(心脑血管、神经精神)疾病。按手术方式不同分为MED组和UBED组各50例。2组均由纳入研究时间节点起由同一主刀医师初次操作。术前告知患者可能存在的风险，所有患者均接受手术并签署手术知情同意书。2组患者的性别、年龄、BMI、手术节段、症状持续时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 入组腰椎间盘突出症患者的基本资料比较

1.2 手术方法患者在全麻或局麻联合硬膜外麻醉下俯卧于手术床上，腹部悬空，术前C臂机定位明确手术责任间隙。①MED组：于目标椎间隙一侧椎旁作2 cm长纵行切口，逐级插入扩张套管及工作套管后置入内窥镜，再次透视确认手术间隙无误后用咬骨钳咬除上位椎板下缘及部分黄韧带，牵开硬膜囊及神经根后显露突出的椎间盘，切开纤维环取出变性的髓核组织后用双极射频行椎间盘纤维环及髓核成形术。探查椎管确认神经根压迫完全解除后冲洗切口，观察无活动性出血，内置负压引流一根，伤口缝合。②UBED组：以责任间隙上位椎体下终板体表投影处做一横线，以术侧上下位椎弓根体表投影内侧缘作一纵线，于交点头尾1.5 cm处各做一长约1 cm左右的八字切口切开皮肤，分别在切口处自多裂肌间隙置入逐级扩张套管并建立工作通道及观察通道，保持操作通道处切口顺利出水。再次透视确认手术间隙无误后咬除上位椎板下缘及下位椎板上缘皮质骨，切除硬脊膜表面黄韧带，将神经根及硬膜囊推向对侧后使用髓核钳取出突出的髓核组织使神经根彻底减压，探查神经根活动度良好，走形通畅，观察确认无活动性出血后于伤口内放置常压引流管一根，然后关闭缝合切口。

1.3 术后处理术后第1天常规拔出引流管常规送细菌学培养，并开始下肢直腿抬高等下肢功能训练。术后第2天可佩带支具坐起或下床活动。

1.4 评价指标统计患者术前、术后1周、术后3个月、术后6个月及术后12个月的腰背部及下肢视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)，改良的Macnab标准评价临床疗效；统计患者术前、术后1 d C反应蛋白、手术时间、术中出血量、术后引流量、术中转为开放手术例数、并发症发生率及住院时间，评价手术侵袭性、安全性和术后恢复情况。比较两种术式学习曲线。

2 结 果

2.1 患者围术期与随访结果2组患者均完成随访，UBED组术后1 d 的VAS腰背痛评分低于MED组(P<0.05)，其余随访时间差异无统计学意义(P>0.05)；UBED组手术时间长于MED组(P<0.05)，住院时间短于MED组(P<0.05)，术后引流量多于MED组(P<0.05)，手术前后C反应蛋白改变量高于MED组(P<0.05)，2组间术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，其中UBED组有1例硬脊膜撕裂、1例神经根损伤，MED组有2例硬脊膜撕裂、1例神经根损伤，硬脊膜撕裂患者术中及时缝补，术后给予神经营养药物与甘露醇治疗，神经根损伤致术后出现一过性下肢麻木症状者嘱卧床休息及下肢功能锻炼；MED组有5例术中转为开放手术,UBED组有1例因硬脊膜撕裂转为开放手术，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 入组腰椎间盘突出症患者临床疗效比较

2.2 手术学习曲线的比较UBED组在手术例数为14例时达到该组手术时间中位数，MED组在手术例数为23例时达到该组手术时间中位数，UBED技术学习难度低于MED技术，见图1。

图1 腰椎间盘突出症两种手术方式学习曲线的比较

3 讨 论

腰椎间盘突出症是最常见的脊柱疾病之一，以40岁左右患者发病率最高[3]，常表现为腰背痛及下肢放射痛，严重时可引起马尾神经症状[4]。临床上对于腰椎间盘突出症的治疗方式经历了由开放式手术到微创手术的过渡。自Caspm[5]于1977年报道微创内镜手术以来，历经40余年的发展，诞生了囊括以空气或水为介质的多种手术方式，其中MED以术中出血少、创伤小、并发症发生率低等优势受到广泛推广，与此同时，MED也存在以下缺点：①适应证少，仅包括部分类型的腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症，对于有严重钙化、粘连或椎间盘术后复发患者，手术难度较大，一般为相对禁忌证；②由于手术器械需要穿过工作套管，因而操作空间狭窄；③静脉丛出血难以控制，破裂的小血管回缩后脱离视野，出血导致手术视野模糊影响操作[6-9]。

UBED通过在患者单侧构建两个工作通道，一个通道置入关节镜提供视野，另一个通道置入常规脊柱外科手术器械进行操作，这种扬长避短的方式巧妙地解决了开放手术与MED面临的窘境。UBED以微创的方式降低了开放手术对小关节、韧带和肌肉等椎旁组织的创伤，减少了对脊柱生物力学稳定性的破坏；而相比于MED手术，UBED拥有如下优势：①更广阔的视野与操作空间；②连续的盐水冲洗，维持了手术视野的清晰；③手术器械与关节镜均为常规设备，节省了成本；④由于UBED的操作方式与开放手术类似，因此对于有开放手术经验的医师，学习难度低、周期短；⑤适应证广泛，UBED不仅局限于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄的治疗，在邻椎病、轻度腰椎滑脱症(Ⅰ°～Ⅱ°)、硬膜外脂肪瘤、硬膜外脓肿等疾病的治疗上也有不错的疗效[10-14]。

本研究显示，与MED相比，UBED在治疗腰椎间盘突出症的术后1 d腰背痛VAS评分更低，住院时间更短，这说明UBED技术的短期疗效优于MED。UBED手术前后C反应蛋白改变量更高，造成这种结果的原因可能是：①UBED技术虽然为微创手术，但由于构造了两处工作通道，因此创伤更大；②UBED技术的手术时间比MED组更久，对组织的影响更大；③虽然UBED的操作不受限于套管从而拥有更大的操作空间和灵活性，但由于手术器械在多裂肌与腰最长肌间隙活动，因此对肌肉的侵袭程度更高，但从长期随访来看，两者并未出现显著差异。UBED术后引流量高于MED组，这与UBED技术采用连续的有压盐溶液冲洗相关，部分溶液可能进入肌间隙或筋膜间隙。UBED与MED在并发症发生率方面无显著差异，均有较高的安全性，但MED一旦出现硬脊膜撕裂、神经根损伤或较多出血，即需转为开放式手术进行修补、止血，而UBED仍可继续在镜下操作[15-17]。此外，通过本研究显示，对于有开放手术经验的医师来说，从初学到熟练掌握，UBED所需要的手术例数(12例)约为MED(20例)的一半，因而UBED具有更短的学习周期。

UBED技术能够历久弥新，源于其拥有的诸多优点，但由于单通道的迅猛发展后逐渐被人遗忘，后被韩国学者改进创新后在近年来才重新受到国内医师的重视及推广，我科自2019年底开始开展此项技术以来，发现术中仍有许多难点与不足值得注意和改进：①在建立工作通道时为避免定位错误，因此在术前使用C臂机定位之外，仍需使用定位器在椎板下缘进行透视确认。②由于椎体小关节突附近小动脉丛较为丰富，因此在钝性分离的时候容易引起出血导致视野模糊，为保证手术过程中有较为清晰的视野和后续手术的安全性，术中出血时可采用等离子射频刀头、止血材料填塞等方法。③由于UBED需要连续冲洗以保障视野的清晰，因此所用盐溶液的压力必须控制在25～30 mmHg,压力过低会导致视野模糊，压力过高则会导致颅内压升高，使得患者在麻醉苏醒后出现头痛等症状；此外，应尽量选择重力引导下的盐溶液冲洗而非输液泵，这是因为在使用输液泵时，若溶液流出受阻，持续输注的盐溶液会升高压力，而重力引导下溶液流出受阻时水流会停止流动。④对于UBED在处理椎间盘时需切除上下位椎体的部分椎板，切除过多可能要成腰椎不稳及反复腰背部疼痛，为预防类似并发症的发生，我们的手术经验体会是尽可能减少对关节突关节的处理，我们基本仅处理上位的部分椎板，下位的椎板尽可能保留，以破黄的方式进入硬膜表面，这样损伤更小。⑤硬脊膜撕裂是这一方法最容易发生的并发症，在学习早期，主要原因是由于术者不适应内镜呈现的二维平面，主要在于破黄及摘除黄韧带时容易损伤，因而在这一过程中需要谨慎操作，仔细分离硬脊膜与黄韧带，且尽量沿神经根的走行去除黄韧带。此外应慎用磨钻避免硬脊膜周围纤维带与血管束缠绕在磨钻颈部发生撕裂。

综上所述，在治疗腰椎间盘突出症时，对患者而言，UBED与MED有相似的手术疗效有安全性，UBED的优点在于有更快的恢复速度，缺点在于手术侵袭性大于MED；对于临床医师而言，UBED的学习难度低，学习周期短，因此UBED可以作为MED技术的可行替代。