感染性心内膜炎患者致病菌谱及控制的临床研究

张玉睿，张 斌，郭昕卉 ，张维福，郭 强

(1.山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000；2.山东省济南市第五人民医院)

感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)是病原微生物感染心脏瓣膜或心室壁内膜造成的炎症，常有瓣膜赘生物形成[1]。确定其致病菌分布及耐药性的变化、选取敏感抗菌药物治疗对该病的预后至关重要。本研究旨在了解IE患者致病菌感染谱，及时控制感染，避免药物滥用。

1 对象与方法

1.1对象 171例IE(诊断标准符合改良Duke[2])患者来源于2018年1月～2020年12月期间山东第一医科大学第二附属医院和山东省济南市第五人民医院住院病例，男性93例，女性78例，年龄35～81岁，平均年龄(52.7±6.3)岁。按有无心脏基础性疾病，分成A、B两组，A组无心脏基础性疾病83例，男性45例，女性38例，年龄35～79岁，平均年龄(51.4±5.3)岁；B组有心脏基础性疾病88例，男性48例，女性40例，年龄36～81岁，平均年龄(52.6±7.4)岁，其中先天性心脏病12例，风湿性心脏瓣膜病25例，瓣膜置换术后17例，瓣膜修补术后34例。本研究已获山东第一医科大学第二附属医院医学伦理委员会审批。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2标本采集和菌株鉴定 在应用抗菌药物之前，所有患者均采集20 mL静脉血液标本，需氧瓶和厌氧瓶各注入10 mL。血培养瓶在2 h内放入梅里埃BACT/ALERT 3D培养系统进行培养7 d，阳性标本用Phoenix.100全自动微生物鉴定仪进行菌株鉴定。

1.3药敏试验 依据美国临床实验室标准化(clinical and laboratory standards institute，CLSI)标准[3-5]及《全国临床检验操作规程》[6]敏感度判定依据，分离菌株和质控菌株的药敏试验均应用AMS配套药敏卡进行。质控菌株同时进行K - B法药敏试验。质控菌(国家药品生物制品鉴定所提供)为金黄色葡萄球菌 ATCC25923、大肠埃希菌 ATCC25922、肺炎链球菌 ATCC49619、粪肠球菌 ATCC29212 和铜绿假单胞菌 ATCC27853。

2 结果

2.1两组的病原菌分布 A组：检出病原菌103株，其中革兰阳性菌59株占57.28 %，主要为草绿色链球菌26株(25.24 %)、金黄色葡萄球菌13株(12.62 %)，革兰阴性菌34株占33.01 %，主要为大肠埃希菌11株(10.68 %)、鲍氏不动杆菌8株(7.77 %)，真菌10株(9.71 %)；革兰氏阳性菌株比例远高于革兰氏阴性菌株与真菌，革兰氏阴性菌株高于真菌，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

B组：检出病原菌99株，其中革兰阳性菌79株占79.80 %，主要为草绿色链球菌38株(38.38 %)、金黄色葡萄球菌21株(21.21 %)，革兰阴性菌19株占19.19 %，主要为大肠埃希菌8株(8.08 %)、鲍氏不动杆菌4株(4.04 %)，真菌1株(1.01 %)。革兰氏阳性菌株比例远高于革兰氏阴性菌株与真菌，革兰氏阴性菌株高于真菌，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

A组病原菌检出率高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者主要致病菌是草绿色链球菌和金黄色葡萄球，A组革兰阴性菌和真菌显著高于B组，革兰阳性菌显著低于 B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者在性别、年龄和病原菌分布的比较

2.2两组的病原菌耐药性分析

2.2.1两组患者主要革兰氏阳性菌耐药性分析 药敏试验结果显示，A组的革兰氏阳性菌中，草绿色链球菌对青霉素耐药率为92.30 %，对左氧氟沙星、利福平耐药率为7.69 %、3.85 %，对莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺耐药率均为0；金黄色葡萄球菌对青霉素、氨苄西林耐药率为84.61 %、76.92 %，对利福平、万古霉素耐药率均为7.69 %，对莫西沙星、利奈唑胺耐药率均为0。B组的革兰氏阳性菌中，草绿色链球菌对青霉素耐药率为89.47 %，对左氧氟沙星、利福平耐药率均为2.63 %，对莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺耐药率均为0；金黄色葡萄球菌对青霉素、氨苄西林耐药率为90.47 %、85.71 % ，对利福平、左氧氟沙星、莫西沙星耐药率为9.52 %、7.69 %，对万古霉素、利奈唑胺耐药率均为0。见表3。

表2 两组患者不同病原菌构成比比较

2.2.2两组患者主要革兰氏阴性菌耐药性分析 药敏试验结果显示，A组的革兰氏阴性菌中，大肠埃希菌对头孢唑林、头孢曲松、头孢哌酮耐药率较高，达80.00 %以上，庆大霉素、阿米卡星耐药率为18.18 %、9.09 %，对左氧氟沙星、环丙沙星、美罗培南、亚胺培南耐药率均为0；鲍氏不动杆菌对头孢唑林、头孢曲松、头孢哌酮、哌拉西林耐药率为100.00 %、87.50 %、100.00 %、75.00 %，对左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、美罗培南耐药率均为12.50 %，亚胺培南耐药率均为0。B组的革兰氏阴性菌中，大肠埃希菌对头孢唑林、头孢曲松、头孢哌酮耐药率较高，达80.00 %以上，对左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、美罗培南、亚胺培南耐药率均为0；鲍氏不动杆菌对头孢唑林、头孢曲松、头孢哌酮、哌拉西林耐药率耐药率为100.00 %、100.00 %、75.00 %、75.00 %，对环丙沙星、阿米卡星药率均为25.00 %，对左氧氟沙星、美罗培南耐、亚胺培南耐药率均为0。见表4。

表4 两组患者主要革兰阴性菌的耐药率比较

2.2.3两组的病原菌耐药性分析比较 金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星、万古霉素，鲍氏不动杆菌对头孢哌酮耐药率差别较大，经统计学分析，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3 两组患者主要革兰阳性菌的耐药率比较

3 讨论

感染性心内膜炎(IE)指由细菌、真菌和其他微生物(如立克次体、衣原体、螺旋体等 )直接感染心内膜或心脏瓣膜而产生的炎症。临床调查显示，感染性心内膜炎的住院死亡率约为7 %，医院感染性心内膜炎患者的预后更差，病死率高达17.9 %[7]。IE好发于具有基础心脏病群体患者，近年来，长时间接受经静脉治疗、接受免疫功能抑制治疗、人工心瓣膜置换术、植入性器械等患者的增加，导致IE患者越来越多，该病引起医学领域高度重视[8]。IE的临床表现多样，造成了诊断困难和治疗延迟，早期诊断至关重要。血培养和床旁心脏彩色多普勒超声(UCG)是诊断IE的主要方法[9]。其中，血培养为本病的临床诊断提供依据，还为抗感染方案的制定提供指导。

本研究血培养结果显示：A组83例患者中检出病原菌103株，其中革兰阳性菌主要为草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌，革兰阴性菌主要为大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌；革兰氏阳性菌株(57.28 %)占比远高于革兰氏阳性菌株(33.01 %)与真菌(9.71 %)。B组88例患者中检出病原菌99株，其中革兰阳性菌主要为草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌，革兰阴性主要为大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌，革兰氏阳性菌株(79.80 %)占比远高于革兰氏阳性菌株(19.19 %)与真菌(1.01 %)。与既往研究发现[10]相符，感染性心内膜炎病原菌中革兰阳性菌株至少占到45.00 %，革兰阴性菌株及真菌菌株比例多低于5.00 %。两组患者主要致病菌是草绿色链球菌和金黄色葡萄球，A组革兰阴性菌和真菌显著高于B组，革兰阳性菌显著低于 B组，但A组革兰阴性菌株及真菌比例增高。两组患者主要致病菌是草绿色链球菌和金黄色葡萄球，与近年来国内外研究结论一致[11]。两组真菌占比与国际报道约2 %的结论比较接近[12]。

本研究发现，金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星、万古霉素，鲍氏不动杆菌对头孢哌酮耐药率差别较大，两组患者其他抗菌药物耐药性基本一致。两组患者主要革兰阳性菌对青霉素、氨苄西林、头孢唑林耐药率较高，对左氧氟沙星、利福平、莫西沙星、万古霉素利福平耐药率较低，利奈唑胺不具有耐药性；两组患者主要革兰阴性菌对头孢唑林、头孢曲松、头孢哌酮耐药率较高，对环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、美罗培南耐药率较低，亚胺培南不具有耐药性。因此，建议在药敏试验未明确之前，在治疗革兰阳性菌引起的IE可将左氧氟沙星、利福平、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺作一线用药，而青霉素、氨苄西林、头孢唑林等已不适合该类IE临床治疗；在治疗革兰阴性菌引起的IE可将环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、美罗培南、亚胺培南作一线用药，而头孢唑林、头孢曲松、头孢哌酮已不适合该类IE临床治疗。在药敏试验明确之后，应按照药敏结果用药。

若按照药敏结果，合理应用抗菌药物，仍不能达到效果预期，应当考虑合并2种或2种以上的致病微生物的可能，尤其是合并真菌感染的可能。