创伤患者随访的研究进展

陈梦云,杨 娟,郭振霞,张昭昕,崇海燕,刘小青,李 瑶,潘亚艳,张修斌

1.兰州大学护理学院,兰州 730000;2.兰州大学第一医院创伤中心,兰州 730000

创伤是世界范围内的一个重大公共卫生问题。WHO报告显示2015年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡人数的9%[1]。在中低收入国家中，创伤造成的经济损失占比高达国内生产总值的5%，其中仅道路交通伤病死率就高达3%[1]。在我国,每年与创伤相关死亡人数占总死亡人数的10%,其中45岁以下公民占2/3,因创伤所导致的经济和人口损失给社会、家庭带来了沉重的负担[2]。虽然创伤患者经过手术和药物治疗后病情平稳出院，但是由于出院后缺乏规范化、系统化随访方案，易出现残疾、认知和情感功能障碍等生理和心理问题，使患者的康复速度延缓，甚至因并发症再次入院。目前，我国创伤患者随访的研究较少，随访内容不全面，形式不规范，失访率较高，尚未建立统一随访标准。本文就创伤患者随访的意义以及其在康复中的应用进行综述，为创伤患者随访方案的制定和实施提供参考。

1 创伤患者随访的意义

创伤患者随访指随访人员与出院后的创伤患者或家属保持沟通，及时了解创伤患者的病情并给予相应健康指导[3]。创伤患者出院后由于缺乏自我管理能力，对疾病相关知识了解甚少，且缺少医务人员的监管，康复锻炼依从性差，可能会出现伤口愈合缓慢、二次感染、生活质量下降等多重问题[4]。此外，大多数中低收入国家的创伤患者出院后缺乏常规后续护理能力，可能导致功能障碍[5]、创伤后应激障碍[6]、反复入院[7]等问题。研究显示随访能降低重症患者创伤后应激障碍发生风险,改善其精神健康和认知状况[8]。因此，对创伤患者进行长期、严格、规范、针对性的随访，有助于医护人员及时了解患者的病情变化，给予相应健康指导，从而减少并发症的发生，降低再次入院率，促进患者康复，提高患者的生存质量[9-10]。

2 创伤患者随访现状

2.1随访方式 随着现代医学的快速发展，创伤患者的随访方式日益多样化和信息化。早期创伤患者多采用门诊随访，但由于地理位置和经济原因，创伤患者对门诊随访计划的依从性较低[11]。随后，电话随访成为最常用的随访方式，该方式可以提供健康教育，早期识别患者的潜在并发症，及时处理患者的症状，减少患者的知识缺乏及急诊和住院次数[12]。同时，电话随访还可满足患者的信息和沟通需求，提高患者满意度，改善自我管理和随访预约就诊，减少出院后的问题[13-14]。近年来，随着智能手机的普及，微信等成为主流的随访方式。通过微信平台，随访人员与创伤患者可以通过电话、影像学资料，还可以建立微信群，对群内创伤患者统一进行健康宣教、康复指导，节省人力物力。远程医疗或移动医疗可能会成为一种新的随访方式，创伤网站可以优化参与医疗主体之间的信息，促进专业知识交流，改善严重创伤患者的随访护理[15]。美国有研究表明，区域卫生信息交换网站(indiana network for patient care，INPC)在评估儿童腹部创伤后的随访护理依从性、并发症及后遗症发生率方面发挥了至关重要的作用[9]。此外，远程随访不受时间和地域限制，节约成本，且医护人员能够及时准确地了解患者病情变化，从而为患者提供个性化的随访。

2.2随访时间 目前创伤患者出院后的随访时间、间隔时间及随访周期尚未建立统一标准，主要由随访人员根据创伤患者的病情严重程度及患者的需求确定，例如：出院后24h[14]、1周[16]、2周[5]等，随访间隔时间为3～6个月[17]，随访周期1～9个月[18]，较长的为1年[19]、3年[20]、5年甚至更长[21]。研究发现出院后24h内随访可提高患者对出院护理的满意度，是减少患者出院后投诉、改善患者创伤结局的重要措施[14]。此外，严重创伤患者在出院后6～12个月可能会出现病情恶化和生活质量下降，早期和多频率随访对患者的身心康复非常重要[4]。不同类型创伤患者(创伤骨科)的随访时间要求[22-23]见表1。建议医护人员根据创伤患者的具体情况安排具体的随访时间，但严重创伤患者应长期随访，尽可能选择在患者方便的时间进行随访，充分了解患者的病情变化，及时给予健康指导。

表1 不同类型创伤患者的随访时间要求

2.3随访人员 随着多学科交叉融合的不断发展，随访人员的构成逐渐由护士或医师等独立个体转变为多学科专家团队随访[24-26]。多学科的创伤中心(trauma centers,TCs)为创伤患者提供全面的护理，有利于满足患者的身心需求，提高出院后的依从性，促进身体康复，并减少意外急诊入院和再入院率[27]。目前，虽然我国部分医院建立了创伤中心，专门提供创伤患者的急救及住院治疗，但创伤患者出院后的康复治疗未得到重视，临床随访率较低，这导致创伤患者出院后创伤后应激障碍和抑郁症很常见。因此，创伤专科团队重视患者出院后的随访及设立专门的随访人员是必要的。

研究显示，社区延续性护理能有效促进创伤患者的全面恢复,提高生活质量[28]。尽管我国人口众多，但医疗人员紧缺，给随访带来了巨大的挑战，但是随着医疗卫生体制改革的深化，社区卫生服务体系的健全，为社区居民提供了集预防、保健、治疗、康复、健康教育和计划生育指导为一体的“六位一体”的全方位服务。这对加快患者的康复进程发挥着不可或缺的作用。此外，社区等基层医护人员便于与患者沟通，直接对患者进行康复指导，但又存在基层医疗资源较落后、医疗水平低等问题。因此，建议社区和创伤中心资源共享，优势互补，做好患者的随访，共同促进创伤患者出院后的康复。

2.4随访内容

2.4.1病情状况:全面评估创伤患者的病情变化，尽早发现并发症，对改善创伤患者的预后至关重要。创伤可分为多种情况，如骨与关节损伤、胸腹部创伤、颅脑损伤等，不同部位的创伤在随访时侧重点不同。例如：19%的创伤性颅脑损伤患者出院后可能会出现脑震荡和颅内压增高[29-30]，因此，头颅CT的随访对于创伤性颅脑损伤患者非常必要。针对肾部损伤患者，随访人员则应重视其出院后的影像学检查[18]。医护人员除了要根据创伤部位划分随访的侧重点，还应该随访常规问题包括饮食与营养、功能恢复以及疾病常见并发症等。研究显示，20%患者伤后6个月出现明显的创伤后应激障碍症状[31]，59%患者在伤后12个月表现出中度疼痛或其他不适。因此，在随访时还应关注患者是否出现疼痛及并发创伤后应激障碍，记录患者康复治疗的情况，密切观察患者的病情变化[21,30]。此外，一些评估量表在创伤患者随访中也被广泛应用，包括具有判断患者疾病严重性及其变化的临床总体印象量表(clinical global impression CGI-severity,CGI-change)，对创伤后残疾进行精确分类的格拉斯哥预后扩展量表(Glasgow outcome scale extended,GOSE)、躯体症状量表(somatic symptom scale,SSS)、突发性症状量表(posttraumatic symptom scale-10,PTSS-10)等。建议医护人员应对不同类型的创伤患者应基于互联网建立不同的随访方案，便于开展有计划的、规范的、个体化的随访。

2.4.2功能恢复:创伤患者多存在骨骼、肌肉以及皮肤软组织等多处损伤，出院后需要长期康复训练,才能恢复正常生活。研究显示仅58%的骨科创伤患者在1年后恢复工作[32]，因此，医护人员需要长期随访患者功能恢复情况。当创伤患者病情严重时，随访时间可能需要延长。例如创伤性颅脑损伤患者出院后10年内康复指导均是随访的重点，包括16%的物理治疗、3%的语言功能治疗和1%的职业相关治疗[30]。目前，医护人员在随访中多使用0～5级的肌力分级获取患者的肌肉恢复程度，修正版跌倒效能量表(modified fall efficacy scale,MFES)评估创伤患者独立行走避免跌倒的能力。此外，巴罗神经研究所高级脑功能筛查量表(Barrow neurological institute screen for higher cerebral functions,BNIS)、日常生活能力量表(activity daily living scale,ADL)、日常生活活动能力评定量表 (Bathel index,BI)、以及健康指数量表(EuroQol-5D,EQ-5D)也被广泛用于创伤患者的随访方案中。

2.4.3心理状态:创伤患者出院6个月内，虽然身体功能和社会角色评分显著提高，但心理状态评分显著下降[33]。因此，早期随访需要对创伤患者的心理健康进行筛查。目前，除访谈被用于评估患者的心理状况外，量表和问卷也被广泛应用，包括创伤后应激障碍筛查表第五版(post-traumatic stress disorder checklist for DSM-5 PCL-5)、广泛性焦虑障碍量表(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)、医院焦虑抑郁量(hospital anxiety and depression scale,HADS)、抑郁症筛查量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)、凯斯勒心理困扰量表(Kessler psychological distress scale,K6),其中HADS是临床随访中最常用的工具[34]。目前，创伤患者心理状态的评估所需时间较长，然而身体虚弱的患者可能无法接受长时间的随访，导致配合度低。因此，建议对创伤患者心理状态评估时应采用访谈与量表结合，通过患者与家属共同参与的方式进行随访，全面了解患者的心理状态。

2.4.4生活质量:创伤患者治疗的最终目标是患者出院后重新融入社会，恢复正常生活。研究显示随访缺乏的严重创伤患者出院后的生活质量和主观幸福感较低[31,35]。因此，随访时应重视创伤患者的生活状况。在创伤患者随访时一般通过访谈获得患者的居住或生活状态、重返工作情况、社会活动、休闲娱乐等，评估患者的生活质量[36]。此外，许多量表也被用于创伤患者的生活质量评估中，包括：脑损伤后生活质量量表(quality of life after brain injury,QOLIBRI)、SF-12生活质量量表(twelve-item short form health survey,SF-12)、SF-36生活质量量表(the 36-item short form survey,SF-36)、幸福质量指数量表(quality of well-being index,QWB)、健康相关生活质量问卷(health-related quality of life,HRQL)、创伤特异性生活质量问卷(trauma-specific quality of life,TQoL,questionnaire)。目前创伤患者的生活质量主要通过SF-36和QWB来评估[37]。

3 总结

综合国内外研究发现，随访可以及时了解创伤患者的病情变化，不同程度地减少其并发症发生率和再次入院率，提高患者的依从性和生活质量。随着信息化的发展和人民生活水平的提高，创伤患者对随访的需求逐渐增加，随访的形式和内容也变得愈加丰富，应尽早根据患者的病情、家庭情况、文化背景提供个性化的随访，促进创伤患者尽早恢复正常的生活。然而，目前创伤患者随访面临医疗资源欠缺、覆盖范围不全面、患者缺乏疾病相关知识、依从性较差、失访率高等问题，针对性的解决方案需要进一步研究。此外，应重视心理干预在创伤患者随访中的作用，鼓励患者和家属共同参与，深入了解患者的病情变化，及时发现并解决问题，促进患者快速康复，提高患者的生活质量。

作者贡献声明：陈梦云：论文撰写、论文修改及审校、资料搜集；杨娟：资料收集、论文撰写、文献检索；郭振霞、张昭昕、崇海燕、刘小青、李瑶、潘亚艳、张修斌：研究指导、论文修改、经费支持