腹腔镜修补术治疗腹膜内型创伤性膀胱破裂及对创伤后应激障碍相关症状的影响

赵 涛，王 英，杨 雷，刘 佳,王 霞

1.成都医学院第一附属医院泌尿外科，成都 610500；2.绵阳市中心医院血管外科，四川 绵阳 621000;3.重庆大学肿瘤附属医院,重庆市肿瘤研究所,重庆市肿瘤医院肿瘤转移及个体化治疗转化研究重庆市重点实验室,重庆 400030

膀胱位于盆腔内，受骨盆保护，充盈时若遭到暴力撞击，常易破裂，出现血尿、疼痛以及腹腔积液等症状[1]。对于腹膜内型创伤性膀胱破裂(ITBR)，既往多行开腹修补术，该术式尽管可有效修复膀胱破裂，但因创伤较大，常易给患者带来一定的痛苦，且术后并发症多，恢复相对缓慢[2]。研究证明，腹腔镜修补术(LR)治疗ITBR可在修补膀胱破裂的同时，减轻手术创伤，促进患者术后恢复[3]。资料显示，发生创伤后，受创伤事件及机体损伤的影响，患者常易出现创伤后应激障碍(PTSD)相关症状，多数患者持续存在和延迟出现程度不同的精神障碍，有效的手术治疗为良好的保护因素，可极大缓解PTSD相关症状，促进患者康复[4]。目前，临床研究多关注手术治疗ITBR的临床疗效，极少关注其对患者PTSD相关症状的影响。成都医学院第一附属医院泌尿外科于2013年7月—2021年6月以LR治疗ITBR，以评价其疗效并探究其对PTSD相关症状的影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁； (2)经膀胱造影确定为ITBR。排除标准：(1)无法取截石位；(2)神智失常；(3)肝肾功能不全；(4)其他脏器损伤；(5)依从性差。本组患者64例，男性39例，女性25例；年龄22～71岁，平均45.3岁；致伤原因：道路交通伤43例，高处坠落伤11例，殴打伤6例，砸伤4例。依照手术方法将64例ITBR患者分为LR组(n=33)与OR组(n=31)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 方法

2.1LR组 患者全麻，取平卧位。于脐下缘切开，常规制作气腹并维持其压力，三孔法置入腹腔镜，探查腹腔，确认ITBR，且无其他脏器损伤，将腹腔内液体彻底吸出，并以生理盐水冲洗干净。评价输尿管开口和ITBR的位置，若二者距离较近，则需置入输尿管内支架，避免导致输尿管开口损伤，以2-0可吸收线对ITBR及损伤腹膜进行连续全层缝合，然后行膀胱灌注检查膀胱是否存在渗漏，若存在渗漏需再行缝合加固，术毕留置引流管。

2.2OR组 患者全麻，取平卧位。于下腹耻骨之上正中位切开，小心进入，直至膀胱前间隙，彻底清除血肿后将腹膜打开，探查腹腔脏器，若腹腔脏器无损伤则继续探查ITBR，分离裂口位腹膜，以2-0可吸收线修补裂口，行膀胱缝合，灌注检查确认膀胱无渗漏后置入引流，然后逐层关闭。

3 观察指标

观察两组术中出血量、手术时间、术后肠道恢复时间、下地活动时间、术后疼痛程度、术后住院时间等围术期指标；术后并发症；术前1d及术后1、3d PTSD相关症状。术后疼痛程度以视觉模拟评分(VAS)[5]进行评价，评分范围为0～10分，得分越高说明疼痛程度越严重；PTSD相关症状以创伤后应激障碍检查表-平民版(PCL-C)[6]进行评价，检查表共包括3个维度，17个条目，5级评分，评分范围为17～85分，得分越高说明PTSD相关症状度越严重。

4 统计学分析

结 果

LR组各围术期指标均少于OR组(P<0.05)。见表2。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。术前1d，两组PTSD相关症状各维度评分及总分差异均无统计学意义(P>0.05)；与术前1d相比，术后1、3d两组PTSD相关症状各维度评分及总分均降低(P<0.05)；LR组PTSD相关症状各维度评分及总分均低于OR组(P<0.05)。见表4。

表2 两组围术期指标比较

表3 两组术后并发症比较[n(%)]

表4 两组PTSD相关症状得分比较分)

组别警觉性增高术前1d术后1d术后3d总分术前1d术后1d术后3dLR组(n=33)21.92±2.3111.43±1.45∗8.36±0.87∗#74.55±7.6438.67±4.21∗26.22±2.87∗#OR组(n=31)21.87±2.2915.72±1.67∗11.07±1.27∗#74.40±7.6150.18±5.35∗37.75±3.97∗#F值0.09710.99211.2890.0889.59615.055P值0.923<0.001<0.0010.931<0.001<0.001

讨 论

因充盈时膀胱壁薄、张力较大，且高于耻骨联合并扩大至下腹部，遇到暴力撞击，常易破裂[7]。因ITBR合并腹膜破裂，发生ITBR后尿液极易进入腹腔，引发腹膜炎，严重者甚至可导致肾功能衰竭[8]。开腹修补术为临床治疗ITBR的经典术式，该术式治疗ITBR尽管可有效修补膀胱裂口，但创伤大，疼痛明显，术后恢复慢，易感染[9]。

本研究中，LR组各围术期指标均少于OR组，说明LR治疗ITBR较开腹修补术具有创伤小、易操作、术后恢复快等优势。本研究中，尽管两组术后并发症发病率差异无统计学意义，但OR组术后发生肠梗阻的例数多于LR组，说明开腹修补术存在较高的术后感染、肠梗阻概率。研究证明，与DR术相比，LR治疗ITBR具有下述优势[10-13]：(1)创伤小，可有效减少电刀热损伤，保护切口脂肪组织，避免其坏死液化，有助于术后切口愈合，降低感染率；(2)腹腔镜套管针可切口具有隔离、保护作用，可有效避免切口感染；(3)腔镜下视野清晰，可准确察看腹腔其他部位损伤，便于手术操作；(4)可有效清除腹腔积液，彻底清洗腹腔，避免大范围暴露肠管，减少对肠管的干扰，避免肠管粘连，有助于术后肠道功能恢复，降低肠梗阻发生率。为避免切口感染，术中除需严格遵循无菌操作原则，术中除将腹腔内尿液完全吸出外，还要彻底清洗腹腔，避免细菌残留，导致膀胱裂口及切口污染。此外，术中还要尽量减少电刀使用次数，并使用切口保护套，以避免污染物与切缘相接触导致的感染发生。术中要妥善处理肠管与ITBR损伤部位的关系，尽量避免扰动肠管，以避免肠梗阻的发生。为达到缝合的目的，术中操作需注意以下几点：(1)膀胱缝合前，需认真查看膀胱壁破口是否存在坏死组织，若存在坏死组织，需将其彻底剪除；(2)缝合时先行连续全层缝合，若存在渗漏再行加固缝合，或采取在浆肌层加强缝合一层的两层缝合法；(3)部分患者膀胱可存在多个破口或破口较小，术中需经尿管注入亚甲蓝生理盐水，并于镜下认真辨认，以准确探查破口位置及数目，避免遗漏；(4)若膀胱破口与输尿管口距离较近，术中需连续补液，并将输尿管内支架置入，以避免误缝输尿管或伤及输尿管口。

本研究中，术后1、3d，LR组PTSD相关症状各维度评分及总分均低于OR组，说明与开腹修补术相比较，LR更有助于缓解或解除患者PTSD相关症状。作为一种精神障碍，PTSD相关症状的发生除与创伤导致的神经内分泌功能紊乱相关外，还与患者的心理社会因素密切相关[14]。发生创伤后，患者不但常反复重现创伤事件，还担心手术创伤、术后恢复等问题，从而反复刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)，导致HPA轴负反馈功能降低，进而影响认知，诱发PTSD相关症状并促进其进展[15]。微创手术可减少手术创伤，缓解患者术后疼痛，改善HPA轴负反馈功能，有效促进患者身心预后，从而形成良性循环，缓解患者PTSD相关症状[16]。

总之，LR治疗ITBR创伤小，疼痛程度轻，术后恢复快，术后并发症少，可有效缓解患者PTSD相关症状，提高其生活质量。

作者贡献声明: 赵涛：资料搜集、论文撰写、研究设计；王英：资料收集、文献检索、研究实施；杨雷：术前评估、资料整理、论文修改；刘佳：研究指导、统计学分析;王霞:研究指导、心理学咨询