MIPO技术结合锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的前瞻性研究

杨万贵，王应兵，王 川，钟凤林

攀枝花市中心医院骨科，四川 攀枝花 617067

肱骨近端骨折属于人体比较常见的骨折，占全身骨折的1%～5%,大多数肱骨近端骨折可以采取非手术治疗，但是常常存在不同程度的肩肘功能丧失，针对移位较大的肱骨近端骨折仍然需要手术治疗[1-2]。目前针对肱骨近端骨折最常用的手术方式为三角肌胸大肌肌间沟入路钢板内固定，该技术操作对于骨折块及钢板复位固定难度较低，但是对软组织剥离较广泛，术后手术瘢痕较长，对术后骨折端愈合和肩肘关节功能恢复影响较大[3-4]。近年来经皮微创钢板内固定术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)以其生物学固定优势被广泛应用于肱骨近端骨折治疗[5]。MIPO技术通过间接复位对肱骨近端骨折的内固定，既能灵活显露视野，又能减少软组织损伤，不容易破坏骨折端血运[6-7]。针对以上研究背景，攀枝花市中心医院骨科前瞻性研究2018年1月—2018年12月收治的60例肱骨近端骨折患者，分别采用三角肌胸大肌肌间沟入路钢板内固定与MIPO技术结合锁定加压钢板内固定，比较两种手术方式对骨折术后影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)X线片检查提示肱骨近端骨折；(2)年龄≥18岁，受伤时间≤3周；(3)手法复位无法达到或维持功能复位；(4)无手术禁忌证。排除标准：(1)病理性骨折；(2)开放性骨折；(3)合并肩关节脱位或肩胛骨骨折；(4)合并神经血管损伤。

本组患者60例，其中男性34例，女性26例；年龄62～75岁，平均66.2岁。右侧41例，左侧19例；道路交通伤31例，平地摔伤18例，高处坠落伤6例，扭伤5例；2部分骨折23例，3部分骨折22例，4部分骨折15例。患者随机分组，其中对照组患者30例，行胸大肌三角肌肌间沟入路钢板内固定，试验组患者30例，进行MIPO技术结合锁定加压钢板内固定，所有参与者签订书面知情同意书。本课题研究经笔者医院医学伦理委员会批准(2017-185)。两组患者在年龄、性别、受伤侧别、骨折分型(Neer分型)、受伤至手术时间及致伤原因等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

试验组：患者取沙滩椅位，患肩垫高，标记锁骨远端及肩峰位置，麻醉成功后沿肩峰前外侧缘作3cm切口，选择三角肌前束与中间束肌肉间隙钝性分离，肩峰距离三角肌深层腋神经6～8cm，术中注意保护腋神经。笔者通常在肩峰下5cm处缝针标记，以避免损伤腋神经，当切口扩大到此范围时应先用手指探查三角肌深部的神经，缓慢操作显露、分离腋神经。暴露并切开关节囊，切开关节囊，暴露肩袖及肱骨头外侧部分，旋转患肢显露肱二头肌长头腱、大结节及结节间沟，以结节间沟外侧缘为标志，复位过程中注意骨膜下剥离，复位骨折断端，克氏针临时固定，透视确定骨折复位位置好，以0号可吸收线尽可能地固定骨折断端，探查并修复损伤的肩袖，选择合适的肱骨近端锁定钢板，远端沿骨膜下剥离，作一皮下隧道，避免皮下通道过分牵拉，以保护腋神经，确定远端锁定钉位置，作一皮下隧道，避免皮下通道过分牵拉，以保护腋神经，确定远端锁定钉位置，作一皮肤切口，近远端螺钉固定，透视确定钢板及螺钉位置满意，冲洗刀口，依次缝合刀口[8]。见图1。

图1 患者女性，67岁，右肱骨近端骨折。a.骨折手术切口；b.MIPO技术术中复位内固定X线片；c.术中螺钉内固定操作

对照组：自喙突开始沿三角肌内侧缘向远端作弧形切口，沿三角肌与胸大肌间隙进入，钝性分离注意保护头静脉，将头静脉连同周围组织一起拉向内侧，将三角肌拉向外侧，暴露肱骨近端骨折断端及肩关节囊，沿肱二头肌长头腱暴露结节间沟，以此为标记复位骨折块，克氏针临时固定，术中C型臂X线机透视确定骨折复位满意后，根据骨折线长度选用合适的肱骨近端钢板，近远端螺钉固定，术中透视螺钉位置及长度，避免螺钉进入关节腔。固定牢固后拔除克氏针，再次探查肩袖损伤情况，对损伤的肩袖进行缝合固定。冲洗伤口、彻底止血，缝合关节囊，逐层缝合伤口[9]。

所有患者术后三角巾悬吊固定，第3天在医师指导下肩肘关节非负重功能锻炼，术后3周开始进行主、被动肩关节活动锻炼，术后3个月根据影像学结果逐渐过渡到肩关节负重功能锻炼。

3 评价指标

观察并记录两组患者一般临床资料，手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、并发症发生情况及术后3、6、12个月的肩关节Constant-Murley功能评分和美国加州大学(UCLA)肩关节评分。

4 统计学分析

结 果

两组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。试验组术后3个月Constant-Murley评分均优于对照组(P<0.05)，但术后6个月及12个月时两组差异无统计学意义(P>0.05)。试验组术后3、6个月UCLA评分均优于对照组患者(P<0.05)，但12个月时两组患者差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。对照组共有12例患者出现并发症，试验组有5例患者术后出现并发症，主要包括螺钉切出及松动、肩关节撞击、肱骨头内翻、大转子移位等,试验组并发症发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。典型病例见图2。

表2 两组患者一般手术资料比较

表3 两组患者肩关节功能评分比较分)

图2 患者女性，73岁，捽伤致右肱骨近端骨折，入院后三角肌胸大肌肌间沟入路切开复位内固定术。a.术前肱骨CT三维重建图片；b.术后14个月X线片,骨折愈合、2枚螺钉切出;c.内固定物取出术后X线片，骨折愈合良好；d.内固定取出术后11个月X线片，示肱骨头缺血性坏死

讨 论

临床上治疗肱骨近端骨折最常用的手术入路为三角肌-胸大肌间沟入路，通过沿三角肌内侧缘暴露骨折断端能够避免手术分离导致的三角肌坏死萎缩，同时该入路可向远端延长切口，暴露范围广，对骨折线较长的骨折能更好复位。但是该入路对肱骨近端前方剥离较多，对于骨折周围软组织损伤较大，造成肱骨头周围血供障碍，增加肱骨头坏死风险，而MIPO技术为微创操作，通过将三角肌钝性分离直接暴露骨折断端，对于周围软组织及肱骨头周围血管破坏较小，减少并发症的发生[10-12]。与胸大肌三角肌入路相比，MIPO技术的手术切口更小，入路更加简单，手术时间更短[13-15]。肩峰距离三角肌深层腋神经的距离为6～8cm，行胸大肌三角肌入路治疗肱骨近端骨折较为安全，但该入路适用范围较小，具有一定的局限性，当置入钢板或在肌缝下缘牵拉时距离腋神经比较近，因此应避免在肌缝口下缘操作导致腋神经受损。MIPO技术入路通过对上臂的旋转可以暴露肱骨近端不同的位置，当手术区域暴露出大结节时也可根据大结节顶点的位置与肌缝的长度更加方便地判断神经的位置，以此避免腋神经损伤。本研究两种术式比较可见，通过肩关节外侧入路进行MIPO技术内固定骨折断端，无论是手术时间、切口长度、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间还是肩关节功能评分、并发症等均较常规三角肌-胸大肌肌间沟入路占优势，证实了该操作在临床上治疗肱骨近端骨折的价值。

肱骨头主要由旋肱前后动脉提供，早期一直认为虽然旋肱后动脉的直径更粗，但是肱骨头血液供应主要由旋肱前动脉提供，后来部分临床研究显示虽然某些肱骨近端粉碎性骨折导致旋肱前动脉破坏，但是患者未表现出肱骨头坏死，因此肱骨头的血供在临床上存在争议。2001年Duparc等[16]通过对肩关节进行造影检查发现旋肱前、后动脉在肱骨解剖颈内部相互吻合形成血管网，证实旋肱前后动脉同样重要。2010年，Hettrich 等[17]分别将旋肱前后动脉结扎后利用MRI扫描量化评估肱骨头血液灌注情况，发现旋肱后动脉提供肱骨头64%的血供，特别是在上、下、外侧三部分提供更多的血供，而旋肱前动脉仅提供肱骨头36%的血供。目前的主流观点认为旋肱前动脉和旋肱后动脉对肱骨头血供的影响均非常重要[18-20]。

肱骨头坏死一方面是由骨折造成的肱骨头移位引起，另一方面是由内固定时对于软组织剥离造成，与MIPO手术入路相比，三角肌-胸大肌间沟入路术中为获得较好视野需广泛剥离软组织，但是容易造成肱骨头周围旋肱后动脉损伤，增加术后肱骨头缺血坏死的概率。笔者在进行骨折暴露内固定时，尽量避免对内侧软组织的剥离，显露肱二头肌间沟时应避免对旋肱前动脉上升支的损伤，手术操作或放置钢板时切忌钢板直接压在结节间沟上，螺钉钻孔时也应该尽量避免损伤此动脉。与三角肌胸大肌入路相比，MIPO技术通过三角肌外侧入路直接暴露肱骨近端外侧，操作空间更大，更容易放置钢板。另外通过MIPO技术可以避免对肱骨头周围血供的破坏[9,21]。在本研究中，MIPO技术结合锁定钢板内固定组患者手术切口更小，入路更加简单，手术时间更短，患者骨折愈合时间较胸大肌三角肌肌间沟入路患者明显缩短，同时肱骨头坏死率等明显降低。

本研究两组患者比较可见试验组患者术后3个月内肩关节功能评分优于对照组患者，但末次随访两组患者的肩关节功能评分结果比较差异无统计学意义。康复锻炼对于肩关节手术至关重要，在笔者看来甚至高于手术操作，无论是肩关节置换、反肩关节置换、肩袖修补，还是肱骨骨折手术，患者术后由于疼痛、恐惧等不愿意早期进行功能锻炼，造成血肿机化、软组织粘连，从而影响肩关节功能评分。反之由于手术操作或其他医源性损伤造成肩关节功能较差的患者通过积极康复锻炼也可以获得良好的肩关节功能。笔者在临床工作中见到太多因术后功能锻炼不及时而造成的肩关节外展、外旋功能受限患者。因此认为肩关节术后应该跟踪到底，对患者进行严格的定期随访，必要时每2周随访1次，避免因康复锻炼不及时而影响肩关节康复。在本研究中MIPO技术对于软组织损伤较小，术后患肢肿胀程度较轻，可明显减轻患者早期疼痛，从主观上提高患者早期进行肩关节功能锻炼的意愿，有利于肩关节功能恢复。而三角肌胸大肌入路术中暴露需切断胸大肌，轻度影响胸大肌的力量，暴露肱骨外侧时由于三角肌的覆盖，需牵拉三角肌向外侧并将上肢极度内旋，此时三角肌受到的拉力作用较大，需长时间牵拉三角肌，术后患者疼痛程度较高，不利于早期肩关节功能锻炼[6,22]。MIPO技术在治疗2部分或3部分肱骨近端骨折时手术效果良好，但是在针对4部分骨折尤其是肱骨近端内侧部分骨折时，由于该技术需要通过间接固定骨折碎片，技术要求要求较高，同时可能会出现骨折旋转移位[8,22]。Sohn和Shin[23]通过评估MIPO技术治疗肱骨近端骨折显示4部分骨折的临床效果明显低于2部分骨折和3部分骨折。因此在肱骨近端4部分骨折术前评估中，若MIPO技术不能获得足够的复位，则必须考虑转为三角肌胸大肌肌间沟入路或直接进行肩关节置换。

本研究还存在诸多局限性。首先患者数量尤其是4部分骨折患者的数量较少；其次所有患者随访时间太短，无法评估晚期并发症；手术均由本课题组统一高年资主任医师进行，由于手术技术等原因，可能会对研究结果存在影响。

综上所述，肩峰外侧入路MIPO技术与三角肌-胸大肌间沟入路相比，其具有创伤小、切口小、组织损伤小、手术时间短、出血量少、减少住院时间等优点，患者术后早期可以进行功能锻炼，值得在临床上推广。

作者贡献声明：杨万贵：课题研究、资料收集、统计分析及文章撰写；王应兵：资料收集、统计分析；王川：文献收集；钟凤林：文章选题及审核