基于在线开放模式的中医外科学课程教学实践初探*

陆瑶瑶 陈 晨 陈德轩

（南京中医药大学附属医院普外科，江苏 南京 210029）

中医外科学是以中医药理论为指导，以研究人体体表症状为主的外科疾病证治规律及预防保健的一门临床学科[1]。作为中医临床学科的重要组成部分，其来源于临床实践，最终又为临床诊疗服务，是当代中医院校学生做好临床工作必不可少的理论基础。

随着科技发展的日新月异，传统教学方法的弊端日益明显，通过引入开放式教学模式，得力于网络平台的便捷，增强师生互动，提高教学效果，在互动式学习中提高学生分析性、批判性学习思维的能力，以期促进学科教学模式的有益转变，体现以“以学生为中心”的教学理论，符合“守正创新”指导理念，望与同行共勉。

1 中医外科学传统课程教学的现状

1.1 理论研究的滞后 中医外科学发展历史悠久，具有充实的理论文化基础及深刻的经验积累，经过无数先辈临证经验的总结历久弥新，在防病治病、维护人类的生命健康方面贡献巨大。但是随着科学技术发展的日新月异，中医外科学面临着自身制约、西医渗透、学科难度、环境因素等诸多方面的影响[2]，使学科发展逐渐缓慢，首要问题便是理论研究的相对滞后性[1]。由于中医学建立基础为辨证论治，对疾病的定义命名、病因病机、理法方药等认识具有明显的抽象性、模糊性，且众说纷纭，难以统一。因此对于外科疾病的研究和认识，在内外环境的发酵下逐渐脱离了中医精髓宏观思想，逐渐制约了自身的发展。

1.2 课堂讲授的局限性 传统的课堂授课型教学方式，一般通过文字的表述和简单的案例进行佐证，偶尔辅以定量的课后作业加以巩固。高校现行的中医外科教材多为文字形式，疾病插图、手术示意图也多为模拟图示，量少、抽象，不适用于临床课程教学。中医外科学作为一门颇具临床特色的学科，经历数代发展演变，在疾病认识和诊疗方面都有独特的优势和特色。在中医外科学教学实践中，传统授课模式很难被学生潜在的现代医学思维接受，授课效果往往不尽人意，师生间的互动形式停留在简单的“提问—回答”层次上，不能体现中医外科学直观丰富的课程特色，从而影响学生临床应用能力的发展。

1.3 学生学习的被动性 课堂上平铺直叙的“灌输型”教学方式在中医外科学教学过程中存在诸多弊端。刘卫红[3]认为该模式在教学中很难激起学生的学习兴趣，更难触发学生中医思维的建立及临床技能的获得。对于看症状、抓体征、重临床的中医外科学，若无法调动学生学习的积极性，那课堂讲授就容易流于形式，成为“填鸭式”的灌输教育，确保学生在有限的教学时间内较好地完成学习计划犹如纸上谈兵。如果授课教师在课堂上无法调动学生学习的积极性，而学生不能发挥主观能动性对教师所讲内容消化吸收，从而形成了一种被动学习的状态。即使学生掌握了各种知识点，或死记硬背，应付考试，在以后的临床实践中，面对具体病症也是只知其一，不知其二。

1.4 创新思维的限制性 当前国内大部分高校对于中医外科学的教学方式仍是传统教学模式占据主导地位，多为教师课堂口授配合多媒体课件完成授课，教师在课堂上起主导作用。学生在传统的教学模式中参与度不高，缺乏学习兴趣和创新思维的学生在课堂上接受的知识十分有限，发散性思维难以激发。学生缺乏学习的主动性、积极性，将来进入一线工作，很难从纷繁复杂的临床表现中找出主要矛盾，抓住疾病的本质，采取正确的诊疗方案。中医的发展和临床疗效证明：只有培养学生正确的中医临床思维，才能真正掌握中医的精髓，取得良好的临床疗效[4]，而如果这些弊端日积月累，就会日渐影响学生的创新思维和临床实践能力。

2 在线开放式教学模式理念依据

研究表明，针对目前教学模式现状，有学者将PBL（问题基础式教学）、CBL（案例基础式教学）、LBL（传统授课式教学）、任务式教学等应用在中医外科学教学实践中，取得了一定的成果[5]。考虑到教学模式的实施效果与授课教师的教学经验直接相关，因而此举并没有真正做到理论联系实际、教学联系临床，限制了学生创新性的开拓，阻碍学生临床应用能力的发展及综合素质的提高。而高等教育强调“以学生为中心”的新模式，要求充分调动学生学习兴趣，尊重学生个性特点，培养学生自主学习、终身学习的能力[6]。如何引导学生自主学习扩充性资料，如何培养学生批判性学习思维，是当今中医院校教师团队思考与讨论的热门话题。

因此，随着社会的进步和时代的发展，教室将不再是现代教学中学生们获取知识的惟一场所，改革教学形式、优化教学资源势在必行。在线开放式教学模式得力于网络平台的便捷，结合案例式教学，授课教师在网络在线平台提出问题，学生踊跃发言，各抒己见；在关键节点教师再进行适当引导，可以起到事半功倍的效果，学生们进行针对性复习、思考，主动搭建自己的知识体系，夯实理论基础，对于做好中医临床具有重要指导作用。在线平台教学模式，能把学生置于虚拟环境中，利用微信、QQ 等应用程序增加师生线上互动，减少部分学生直面学生、教师的紧张感；开放式教学模式，能提高学生学习积极性，激发学习灵感，提升思考空间，提高教学效果。二者结合明显增强了学生分析解决临床问题的能力，培养了学生的创新意识，在教学中也更能培养学生的批判性思维。通过这种教学模式，能更好地实现教育目的和教学目标，拓宽学生知识面，鼓励学生去寻求更准确、贴切的答案，将所学知识进一步升华。在互动式学习中培养批判性学习思维，形成线上与线下、虚拟与真实课堂相结合的全方位、多元互动式教学新模式。

3 新模式下教学实践案例设计

《中医外科学教学大纲》中明确提出，对第一章发展概况的教学中，核心任务是激发学生对中医外科学的学习兴趣，如果按照既往的教学模式，列举某个朝代的某个人物的某个著作，说一下他的学术贡献等内容，学生往往觉得乏味。

依据在线开放式教学模式的理念原则，在授课的同时，有重点地提出一些讨论内容，没有固定答案，让学生根据自己所学所想，结合教学实际广泛开展讨论，结果极大地激发了学生对中医外科学的学习兴趣。本文选取了南京中医药大学不同年级不同专业的2 个班进行试点教学，根据讨论话题做如下统计分析。

3.1 话题来源 华佗，东汉末年沛国谯县（今安徽亳县）人，著名医学家。世传华佗钻研医道，精通内、妇、儿、针灸各科，尤其擅长外科，精于手术，独创“麻沸散”，能“刳肠剖臆刮骨续筋”。华佗给曹操开颅之说出自《三国演义》第78 回：“操即差人星夜请华佗入内，令诊脉视疾。佗曰：大王头脑疼痛，因患风而起，病根在脑袋中，风涎不能出，枉服汤药，不可治疗。某有一法，先饮麻肺汤，然后用利斧砍开脑袋，取出风涎，方可除根”。后华佗遭曹操怀疑，下狱被拷问致死，留下“开颅”这一千古谜团至今未解。2000 年来，世人对华佗的看法并非一成不变，其外科手术的声誉也是一波三折，有学者将其声誉变化归结为“马鞍形历程”[7]。华佗作为中医外科学发展史上的里程碑式人物，被后人尊称为“外科圣手”“外科鼻祖”。在线上开放教学讲授中医外科学形成阶段时，教师提出“华佗给曹操开颅，这个事是真的吗？如果开颅曹操能否活下来？”的问题，进行开放式教学模式探讨。

3.2 资料处理 选取南京中医药大学2016 级中医学九年制班（以下简称九年制班，29 人）与2017 级中西医结合临床3 班（以下简称中西医班，60 人）2 个班级在“中医外科学微信交流群”平台参与的话题讨论内容。收集资料包括：学生学号、姓名、所持态度及具体理由等。为确保数据的准确性，将整理筛选的回答逐一录入Microsoft Excel 2010 软件，锁定数据库，准备进行分析。经整理，共筛选出九年制班29 份回答，中西医结合临床3 班60 份回答，2 班该话题参与度均为100%，显示出学生对开放探究教学的极大兴趣。

3.3 数据分布与结果分析

共收集2 个班学生对本话题回答89 份，共涉及支持理由31 条，反对理由440 条，累计471 条。九年制班与中西医班认为曹操在开颅术后不能存活的占各班总人数的68.97%（20/29）、93.33%（56/60）；认为曹操在开颅术后可以存活的分别有8 人、3 人；2 个班均有1 人未明确表态，持怀疑态度。2 个班所持态度分布见图1。

图1 九年制班（a）、中西医班（b）不同态度具体分布

根据学生所列持方理由，整理筛选出“不能存活”理由14 条（见表1）。在九年制班中支持率前3 的理由分别是“不具备无菌环境”[68.97%（20/29）]、“感染问题”[62.07%（18/29）]以及“曹操头风之病病位病性未知”[58.62%（17/29）]；中西医班学生认为曹操在术后不能存活的高频理由为“感染问题”[76.67%（46/60）]、“不具备无菌环境”[68.33%（41/60）] 以及“医疗器械欠缺”[53.33%（32/60）]。据现有史料可知，无菌观念首次提出在宋代，未有可靠证据证实东汉末年即具备了手术要求的无菌环境，在大面积创伤的情况下，曹操即使没有直接死于手术，也无法避免术后感染等问题，因此2 个班学生均将无菌问题、感染问题列为手术成功与否的重中之重。华佗所言开颅之法为“先饮麻沸汤，然后用利斧砍开脑袋，取出风涎”，众所周知脑部结构十分复杂，单凭利斧砍开着实儿戏，在没有现代影像学技术的东汉，华佗想要准确找到头风病灶几乎不可能，故2 个班共有50.56%（45/89）的学生提出医疗器械欠缺可能导致手术失败问题。九年制班中58.62%（17/29）的学生认为曹操头风之症若开颅，属于病性病位未知，《金匮要略》记载：“涎者，同涕一物耳，受风而起，脾风多涎，至天柱及耳后，则为风涎”。“涎”指某种液体，“风涎”指脑出血后残留的瘀血块，可能为脑中肿瘤对脑神经的压迫导致头疼之症，该比例明显高于中西医班18.33%（11/60）。九年制班、中西医班学生分别有37.93%（11/29）、36.67%（22/60）认为“开颅术”为艺术加工神化、历史虚构桥段，且占比相近。“开颅”之说是《三国演义》中的内容，而《三国志》中并无明确记载，或为罗贯中文艺渲染，甚者后世之人为了艺术效果杜撰所言，是世人对伟人的过度神化和推崇。有学者指出，古代医疗多为汤药、针灸、导引、咒禁，并且从南朝开始就将华佗外科手术排除在正道之外[7]；也有学者从民族学资料研究入手，认为开颅术的存在并没有可靠证据[8]。因此28.09%（25/89）的学生认为在当时的社会背景之下，没有实践基础，华佗所施开颅之术并不能为外界接纳；且曹操生性多疑，不可能因为头痛就将生命交与华佗，16.85%（15/89）的学生认为医患矛盾也是不可避免。同时，对于术中、术后均可能存在的大出血问题，以及术后监护、后遗症、并发症问题等，均是学生们持疑的关键。

表1 76 名学生反对曹操在开颅术后能存活 [人数(%)]

表2 11 名学生支持曹操在开颅术后能存活 [人数(%)]

通过整理“支持曹操可以存活”持方数据，见表2。九年制班支持率明显高于中西医班，理由有“华佗具备一定的手术经验及知识储备”“出现了麻沸散等保证手术麻醉效果的药物”“出土的文物遗迹中有开颅手术的佐证”等，尚有2 位学生提出了史前文明的可能。这部分学生认为，一方面，早在战国时期，《黄帝内经》中即有关于人体解剖学知识的记载，对人体形态结构的观察和度量是已知的世界上最早的人体解剖学知识。《灵枢·骨度》所云身长为“七尺五寸”，记载“结喉以下至缺盆中，长四寸……过则胃大，不及则胃小”描述了胸骨解剖；《灵枢·肠胃》云：“肠胃所入至所出，长六丈四寸四分”描述了消化道解剖；《灵枢·平人绝谷》记载：“胃大一尺五寸，径五寸，长二尺六寸……受水谷三斗五升”描述了胃部容量等[9]。重庆大溪遗址[10]、山东大汶口文化遗址[11]发现了5000 年前开颅手术的头骨，且患者在术后均存活了一段时间，证实中国先民早在远古时期就已经掌握了一定的人体解剖知识。另一方面，东汉末年群雄纷争，战乱纷起，军伐混乱，而战争是推动医学发展的有效催化剂。华佗所积累的医学知识和外科经验并不是闭门造车而来，而是站在前人的肩膀上继续发展所得。他云游四方，接触大量金疮刀伤、骨折修复乃至颅外损伤的案例，“刮骨疗伤”“狗腿治疮”，所以这11 名学生认为华佗对人体解剖、抗菌技术已有足够的了解，又在实践中不断积累手术经验 [72.73%（8/11）]，储备解剖知识[36.36%（4/11）]，又有麻沸散[72.73%（8/11）]的加持，大有成功的可能。

2 个班各出现了一位未对本问题明确表态的学生，未发表明确立场，提出了“证实真假，只有等找到曹操墓”的想法。

4 教学效果与反思

与传统教学模式相比，互动式教学充分发挥了教师与学生之间的主观能动性，这种模式让师生双方在相互平等、相互尊重的基础上，进行相互对话、相互讨论，通过相互观摩、相互交流，最终达到相互促进[12]。问题式教学可以激发学生内心求知欲，提升主观能动性和创造性，培养学生临床思维能力。而临床思维是医学生对于疾病的基本诊断和治疗手段，是医学生实现临床医生的角色转换，走向工作岗位必备能力[13]。学生经过前期准备，再集中讨论进行针对性延伸，由问题引导学生思考，加以综合运用，体现“学以致用”的理念，对提升学生的中医临床思维能力充分且必要。宋代教育家朱熹提出“学贵有疑，小疑则小进，大疑则大进，不疑则不进”，问题是思维的起点，培养学生问题意识，提高学生发现问题和解决问题的能力，是造就创新人才的关键之一[14]。善于质疑是一种态度，能够质疑是一种能力，在教学的过程中要不断地向学生渗透质疑、批判的学习思维，鼓励独立思考，打破常规思维，多渠道解决问题，做学习的主人。这些是传统课堂教学简单的短时间问答所远不能够达到的。

通过问题输出，极大地激发了学生学习中医外科学的兴趣，学习热情明显提高；拉近了生生之间及师生之间的距离，充分体现了以“以学生为中心”的教学理念；促进批判性学习思维的养成，为申报大学生科技创新创业项目、撰写相关课题标书提供创新思路。通过在线开放式教学模式，及时更新学生间、同行间的反馈，不断修正教学方法，进一步提高教学效果，有待学者进一步研究。本次教学实践，教师和学生们都感觉到非常实用且有效。在第一临床医学院的教学群中引起极大的反响，教师们纷纷表示要效仿之。