情景模拟联合教师标准化病人在脑卒中康复技能培训中的应用*

郑茶凤 路千里 鄢 茵※ 邹田子

（1.南昌大学第一附属医院康复医学科，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学中心实验室，江西 南昌 330006）

多数脑卒中患者在住院康复治疗一段时间后，尽管仍残留不同程度的功能障碍，但由于条件的限制，不得不选择出院回归社区和家庭。康复训练的中断，严重影响了患者及其家庭的生活质量，增加了再发生率，因此，向以社区康复为基础的卫生系统提供健康专业教育和专业的康复治疗就显得尤为重要[1]。

目前，社区康复工作人员培训多采用传统的讲授式教学方法，虽可以节约资源，但其枯燥的理论知识不利于调动学员的积极性和独立思考的能力，教学效果差。

情景模拟教学是教师根据教学内容和教学计划，有针对性设计场景，利用角色扮演来代替真实患者进行临床教学的一种方法，通过创造贴近临床的真实环境，师生互动、实践以提高学生分析和解决实际问题能力的教学方法[2]。

1963 年Barrows 教授首次提出标准化病人模拟（Standardized patient，SP）[3]，而教师标准化病人（Teachers standardized patient，TSP）是SP 拓展延伸出来的一种新的教学模式，由有丰富医学知识和教学经验的临床带教老师作为标准化病人施教，设计和模拟患者各种功能障碍，对学生进行康复评估和技能操作，从而达到培训和考核的目的[4]。

目前，尚未见患者功能障碍与生活环境结合模拟的教学方法应用于社区康复工作人员培训中，本研究尝试在南昌大学第一附属医院康复医学科联合南昌市红十字会2019 年举办的老年介护员培训，在教学中采用在教师标准化病人结合患者各种功能障碍及生活环境的情景模拟教学法，应用于脑卒中康复延伸技能培训及考核中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过南昌大学第一附属医院医 学伦理委员会审核批准。选取2019 年3 月10 日—2019年5 月2 期老年介护班学员为研究对象，第一期为对照组（45 名）和第二期为实验组（44 名），2 组在性别、年龄、学历、参加工作年限及摸底考试成绩方面对比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 2 组学员一般资料比较

1.2 教学方法 2 组学员均由相同的2 位教师担任标准化病人、授课及考核，教师按照培训大纲要求编写教学计划，培训内容、使用的教学康复器具、课时及操作考核评分标准完全一致。培训内容包括脑卒中概述、运动、言语、吞咽、感觉、认知等功能障碍及日常生活能力的评估、治疗和护理。概述部分2 组均采取PPT 多媒体教学。对照组采用传统实训课程教学模式，而实验组采用情景模拟联合TSP 的教学法授课，培训时间为5 d。

1.2.1 对照组 采用传统教学法。通过PPT 多媒体集中授课，以教师讲授为主，同时进行示范操作，课后预留相关问题给学员，并对学员下一步的学习方向进行引导；学员再分组，按照培训手册操作要点自行进行评估、列出康复计划并进行康复治疗操作，教师在旁观察学员操作，对学员进行指导，并纠正错误，课下反复练习。

1.2.2 实验组 采用情景模拟联合TSP 教学法授课。教师标准化病人模拟中强调的是对有功能障碍患者在日常生活及场景中的模拟。本研究中选取脑卒中后常见的后遗症如运动功能障碍、吞咽和言语功能障碍及日常生活能力进行评估、治疗和护理。

首先，教师针对脑卒中病因、诊断、功能障碍、并发症及二次损伤编写案例，确定模拟场景、方式和教学中使用的康复器具，由教师标准化“全真模拟”患者实际功能障碍，配合另一位教师进行教学。内容包括对患者目前状况进行康复评估，日常照护中常见问题的处理方案，制定康复的近期及远期康复目标并进行训练操作。教学步骤设为6 站式：第1 站为理论知识考核；第2 站由教师设计功能障碍病例；第3 站为教师编写并讲解剧本，学员预习、选择评估量表；第4 站在第3 站完成的基础上实施情景模拟教学，课后听取反馈意见；第5 站对第4 站的反馈意见在分组情景模拟训练中进行改进；第6 站实践技能考核。

1.3 观察指标

1.3.1 理论知识考核 试卷满100 分。培训结束后，按照培训大纲要求，对所学内容进行理论考核，以便检查学员理论知识的掌握程度。题型包括单选题、多选题、填空题、简答题及案例分析。

1.3.2 实践技能考核 采用病例分析法，按照统一评分标准，总分100 分。由学员进行病案分析，现场开展康复评定、制定康复治疗计划，针对病案进行康复训练技能操作，讲解日常训练、护理和生活中注意事项。

1.3.3 双向教学评价 自制问卷调查，总分100 分，从教学方案设计、激发兴趣性、康复评定量表和工具的选取、基础知识掌握度、理论联系实际能力、操作能力、创造性思维能力、观察和沟通能力、分析归纳能力、爱伤观念10 个维度，各维度总分为10 分，考核结束后采用匿名方式填写问卷调查表，包括学员自评，教师和学员沟通、交流评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 版统计软件进行数据分析，计数资料采用率（%）表示，比较采用х2检验；计量资料以（）表示，2 组之间比较采用独立样本t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学员结业时理论知识成绩和实践技能成绩比较实验组结业时理论知识成绩和实践技能成绩高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组学员结业时理论知识成绩和实践技能成绩比较（，分）

表2 2 组学员结业时理论知识成绩和实践技能成绩比较（，分）

2.2 2 组学员教学评价 评价内容有10 个维度，包括学员自评，教师和学员交流评价，由教师填写。调查问卷共发放89 份，回收89 份，有效回收率为100%。实验组在双向教学10 个维度评价方面有7 个维度均优于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 2 组学员教学效果评价（，分）

表3 2 组学员教学效果评价（，分）

3 讨论

脑卒中康复延伸技能其内容专业性强且知识面涉及功能障碍较广，需要很强的实践操作能力，培训是从理论学习到实践认知的巩固阶段，也是培养学员康复实践技能操作的重要环节，学员普遍反映难度大且不易掌握。在以往的培训中往往过于重视理论知识的传授，教师反复讲、学员被动听，教师操作示范、学员在旁观看，练习时依葫芦画瓢，而忽略了培养学员寻找循证依据的能力及同理心，生搬硬套，学完即忘[5]。如何做好康复延伸训练教学工作，使学员在较短时间的培训实践中得到更多的康复延伸训练的认知和感悟，综合知识得到提升，是指导教师必须深入思考的问题[6]。

情景模拟培训通过患者对事物发生与发展的环境、功能障碍的模拟或虚拟再现，使受培训者理解培训内容，更直观地了解患者所需，有利于提高其评估及操作能力[7]。TSP 运用于脑卒中康复延伸培训，缓解了教学资源的不足，教师模拟患者，亲身体验脑卒中患者的感觉和心理，对患者学会换位思考，有利于提高学员实践能力、人际沟通技巧及人文关怀等综合素质[8]。近几年TSP 在医学教学中逐渐成为国内外部分医学院校、临床医学[9]、护理学[10]等专业学生技能实训教学方式之一，并取得较好效果。本研究在南昌大学第一附属医院康复医学科前期教改研究基础上[11，12]，尝试使用模拟脑卒中后功能障碍及患者日常生活场景联合TSP 教学方法应用于康复延伸训练的教学中，取得良好效果。

教学方案设计根据培训大纲要求，合理规划脑卒中患者社区及家庭环境，出行方式，将脑卒中康复延伸相关理论、评估和技能操作融入情景模拟病案中，使原来繁杂、抽象的理论简单化，学员围绕病案完成相关功能评估、技能操作的学习，融会贯通。

本研究实验组在教学方案设计、激发兴趣性、理论联系实际能力、操作能力、创造性思维能力、观察和沟通能力、分析归纳能力7 个维度均优于对照组（P ＜0.05）。在康复评定量表和工具的选取、基础知识掌握度2 个方面2 组对比差异无统计学意义（P ＞0.05）。TSP 是“全真模拟”患者的实际功能障碍，由另一位教师配合进行教学，学员对TSP 康复评定发现问题，制定康复计划，选择相应康复治疗方法，通过观察、探索验证及沟通，对已学知识的整合和梳理，进一步巩固理论和操作技能，使凌乱、分散的知识系统化、条理化，形成新的知识网络，构建新的知识框架图。这样既调动了学员的学习主动性和积极性，又能注重学员有针对性地补漏查缺，进而有效地理论联系实际，提高其观察和沟通能力、操作能力和分析归纳问题、解决问题的能力。对很难靠学员独立探索掌握的部分知识，可以通过TSP和示范教师点评等环节，设计系列问题给予提示、反馈，使学员逐步掌握培训内容[13]。教师启发学员学习的模式也利于激发其探求未知领域的兴趣和创造性思维能力，从不同的角度看问题，使其对新知识形成有更系统、更全面的理解，有利于提高学员的自主学习能力[14]。实践是检验知识结构是否合理的最好标准。本研究结果显示，实验组理论知识及实践技能操作成绩优于对照组。

TSP 其模拟了真实教学环境，实验组教学方案能够使学员集中精力、有针对性地解决某一特定的功能障碍，具有实践技能培训的高效性。同时给学员营造真实的康复治疗环境，标准化地模拟脑卒中患者的阳性症状和体征，具有互动性、直观性和情景化等多重优势，学员自行练习时，TSP 通过自身感受对其操作行为进行评价和分析，引导学员学会倾听和换位思考，可起到缓解患者消极情绪作用。其次，在操作中学员细致敏锐的观察力贯穿于沟通、评估、治疗的全过程，采用不同的语言描述，合理使用非语言形式，传达鼓励与支持，增加患者对学员的信任度和对治疗的依从性，利于短期内掌握操作技能[15]，在TSP 及示范教师和学员讨论的过程中，有利于端正学员的学习态度，发现自身知识的短板，体会团队合作的力量，增强责任心，帮助其发现问题、分析问题并解决问题，提高了临床教学质量[16]，与本研究结果一致。

近年来，脑卒中患者逐年增加，我国已成为高危地带，社区及照护者对康复延伸训练知识要求量大[17]，教学资源匮乏，培训周期相对不足，教师标准化病人由康复医学科带教教师兼任，临床和教学工作压力均很大，受诸多条件的限制，目前利用教师标准化病人大规模培训还有一定困难。如何更好地利用教师标准化病人进行各种培训，仍是我们需要进一步研究的课题。

综上所述，将情景模拟联合教师标准化病人的教学模式应用到脑卒中康复延伸技能培训及考核中，学员接受度和认可度较高，具有良好的教学效果，值得在脑卒中康复延伸训练教学中进一步推广。