老年急性ST段抬高型心肌梗死患者血清RF，Cys-C水平与直接PCI术后无复流的关系

孙莹莹，常丽辉，苗文霞（河北省邯郸市中心医院心内三科，河北邯郸 056008)

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）主要病理特征是冠状动脉粥样硬化形成以及不稳定斑块破裂，进而阻塞冠脉血流，最终引发心肌缺血、坏死，其发病迅急、预后较差[1]。目前，STEMI 最有效的治疗是在极短的治疗时间窗内进行冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），其可开通梗死相关血管，有效缓解坏死心肌的进一步损伤，在很大程度上降低了患者的死亡率。近年来PCI的应用率显著上升，但仍有部分患者术后存在无复流，即血流灌注不足或无灌注现象。据统计，急诊PCI术后无复流的发生率为10%～30%，严重威胁患者的生命健康，现阶段无复流的评估方法包括心肌染色评分、冠脉造影等，但早期评估效果一般[2]，因此及早识别PCI术后无复流并进行及时有效地干预或治疗是急重症医学亟待解决的问题之一。类风湿因子（rheumatoid factor，RF）是机体抗变性免疫球蛋白G 抗体，其可激活补体系统、吞噬系统，进而导致血管炎症损伤[3]。胱抑素-C（Cystatin-C，Cys-C）是分泌性小分子蛋白，其可通过炎症、抑制酶原等途径参与动脉粥样硬化的进展[4]。PCI术后无复流的发生与炎症刺激、再灌注损伤等因素密切相关[5]，RF和Cys-C 亦可能参与其中，但现阶段二者与无复流的关系尚不清楚。鉴于此，本研究通过分析血清RF，Cys-C水平与行直接PCI术的老年STEMI 患者术后无复流的关系，以期为老年STEMI 患者术后无复流的早期诊断提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取邯郸市中心医院2018年12月～2019年12月收治的232 例行直接PCI术的老年STEMI 患者，本研究已获得邯郸市中心医院伦理委员会的审批同意。其中男性143 例，女性89 例，平均年龄76.13±5.45 岁。纳入标准：①诊断标准参考《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》，经冠脉造影确诊[6]；②年龄65 岁以上；③首次发病，均于12h 内接受手术治疗；④入组患者均签署知情同意书。排除标准：①风湿、类风湿等免疫性疾病患者；②心包炎、心脏瓣膜病、扩张性、肥厚性及限制性心肌病；③严重的肺、肝、肾等重要器官功能障碍；④近半年内有脑卒中病史、手术史及溶栓史；⑤并发恶性肿瘤者。根据评估结果，将患者分为无复流组（47 例）和正常血流组（185 例）。其中无复流组男性28 例，女性19 例，平均年龄79.27±8.26岁；平均体重指数（body mass index，BMI）为22.39±2.47kg/m2；吸烟史19 例、饮酒史16 例。正常血流组男性115 例，女性70 例，平均年龄75.33±4.52 岁；平均BMI 为22.42±2.36kg/m2；吸烟史82 例、饮酒史46 例。无复流组患者年龄大于正常血流组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他临床资料对比差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 仪器与试剂 主要仪器为全自动凝血分析仪（型号：ACL-TOP 型，美国Beckman-Coulter 公司），心电图分析仪（型号：Kenz Cardico 1215，上海聚慕医疗器械有限公司）。主要试剂为血清CysC 定量测定试剂盒（货号FY-04088H1，上海富雨生物科技有限公司）、血清RF 定量测定试剂盒（货号YPC109551，无锡云萃生物科技有限公司）、血清超敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）定量测定试剂盒（货号FT-Y10125P，上海梵态生物科技有限公司）、心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTnI）定量测定试剂盒（货号ELISA2362，上海广锐生物科技有限公司）、B 型钠尿肽（type B natriuretic peptide，BNP）定量测定试剂盒（货号YRX104606H，无锡云萃生物科技有限公司）、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）定量测定试剂盒（货号ARB10700，北京百奥莱博科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 临床资料的收集：收集性别、糖尿病、BMI，病变血管部位、年龄、冠心病家族史、吸烟史、病变血管支数、饮酒史、支架置入数目等临床资料。

1.3.2 生化指标：PCI术前采集患者外周静脉血10ml，以3 000r/min 离心10min（离心半径14cm），置于-80℃冷藏器中备用。采用酶联免疫吸附法检测血清RF，Cys-C及cTnI，hs-CRP，BNP，CK-MB水平。采用全自动凝血分析仪检测D-二聚体、活化的部分凝血酶原时间（activation of partial prothrombin time，APTT）、纤维蛋白原、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。

1.3.3 TIMI分级及无复流标准：患者术前给予氯吡格雷、阿司匹林各300mg 口服，采用seldinger 法依据患者个人情况选择桡动脉或者股动脉穿刺。术后使用心肌梗死溶栓治疗（TIMI）分级[7]评估冠脉血流情况：闭塞血管远端无前向血流为0 级；造影剂部分通过闭塞血管，但远端血管不充盈为1 级；3～4 个心动周期后造影剂可在闭塞血管远端充盈为2 级；3 个心动周期内造影剂可在闭塞血管远端完全、快速充盈为3 级。无复流的诊断标准[7]：冠状动脉无残余狭窄、急性堵塞、痉挛、夹层及血栓形成的前提下，闭塞血管远端前向血流≤2 级。

1.3.4 观察周期：患者入院后每隔30min 检查一次心电图，PCI术后每隔2h 检查一次心电图。

1.4 统计学分析 本研究数据分析使用SPSS 23.0进行。使用Logistic 回归分析患者PCI术后无复流的危险因素。使用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析RF和Cys-C对患者PCI术后无复流的预测价值。计量资料使用均数±标准差表示（±s），组间差异使用独立样本t检验；计数资料使用例表示，组间差异使用χ2检验分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组RF，Cys-C及临床资料的比较 见表1。与正常血流组相比，无复流组患者的Cys-C，RF及支架置入数目、多支血管病变比例、糖尿病比例明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组患者RF，Cys-C及临床资料的比较[（±s），n（%）]

表1 两组患者RF，Cys-C及临床资料的比较[（±s），n（%）]

类 别无复流组(n=47)正常血流组(n=185)χ2/t 值P 值高血压31(65.96)136(73.51)1.0610.303糖尿病33(70.21)77(41.62)12.288＜0.001冠心病家族史17(36.17)42(22.70)3.5850.058病变血管部位 左前降支25(53.19)113(61.08)0.9910.609左回旋支12(25.53)38(20.54)右冠动脉10(21.28)34(18.38)病变血管数 单支17(36.17)119(64.32)12.247＜0.001多支30(63.83)66(35.68)支架置入数目(个)3.15±1.432.02±1.125.821＜0.001 D-二聚体(ng/L)310.56±100.23309.43±104.270.0670.947 APTT(s)27.86±4.2928.03±6.440.1710.864 PT(s)18.75±3.6919.01±3.430.4570.648纤维蛋白原(g/L)3.43±1.163.38±1.290.2420.809 cTnI(μg/L)11.15±3.5810.83±3.590.5460.586 CK-MB(U/L)113.64±21.89112.39±22.450.3430.732 BNP(ng/L)215.57±48.49214.53±46.790.1350.893 hs-CRP(mg/L)12.29±6.8712.08±5.710.2160.829 RF(IU/ml)18.34±7.658.47±4.1611.954＜0.001 Cys-C(mg/L)1.58±0.540.87±0.32111.607＜0.001

2.2 老年STEMI 患者直接PCI术后无复流的危险因素分析 见表2。年龄、糖尿病及RF，Cys-C 是老年STEMI 患者直接PCI术后无复流的危险因素（OR 均＞1，均P＜0.05）。分类变量赋值说明：因变量（无复流：否=0，是=1），自变量（糖尿病：否=0，是=1，病变血管数：单支=0，多支=1）。

表2 老年STEMI 患者直接PCI术后无复流的危险因素分析

2.3 RF，Cys-C 对老年STEMI 患者直接PCI术后无复流的预测价值分析 见表3及图1。RF和Cys-C 预测老年STEMI 患者直接PCI术后无复流的ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.864，0.821。使用Logistic 回归拟合RF 联合Cys-C 预测无复流的联合预测概率值利用此联合预测概率进行ROC曲线分析得出二者联合预测价值，结果显示二者联合预测无复流的AUC 提升至0.918，高于RF和Cys-C 任一单项指标。

表3 RF，Cys-C 对老年STEMI 患者直接PCI术后无复流的预测价值分析

图1 RF，Cys-C 预测老年STEMI 患者直接PCI术后无复流的ROC 曲线

3 讨论

PCI术后无复流是指病变血管疏通后，冠脉造影显示无夹层、残余狭窄、血管痉挛及血栓的情况下，心肌梗死区域仍旧存在血液灌注不足甚至无血流灌注情况，可能与微血管痉挛、局部炎性反应、微循环栓塞、内皮细胞损伤、血小板激活、氧自由基释放等因素有关[8]。本研究以2h 为一个周期观察到行PCI术的老年STEMI 患者无复流的发生率为20.26%，且无复流患者的支架置入数目、病变血管数目、年龄、糖尿病比例较高，同时年龄、糖尿病均是无复流的危险因素，这也与既往的研究相符[9]。高龄预示着机体代谢能力较低，器官功能逐渐衰退，且此类患者进行急诊PCI 治疗的前后心理状态通常不稳定；而并发糖尿病的老年STEMI 患者通常处于高血糖状态，高血糖可作用于线粒体减弱三磷酸腺苷相关的K+通道活性，进而降低心脏缺血预适应性，高血糖还造成微血管结构受损，导致弥漫性内皮功能障碍，以上因素都会增高PCI术后无复流的风险[10]。

RF 是血清中针对免疫球蛋白G（IgG）FC 片段上抗原表位的一类自身抗体，最初于上世纪90年代中期被发现，是反映类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等免疫性疾病活动性的有效指标[11]。RF主要为19S的lgM，其与机体正常IgG的结合能力较差，最容易与机体内变性的IgG 或免疫复合物中的IgG 结合，进而发挥免疫调节、微生物清除及免疫复合物清除作用[12]。近年来，有研究发现免疫系统疾病除关节受累之外，心血管系统亦深受其影响，主要表现为血脂代谢异常、冠状动脉粥样硬化及心脏瓣膜病，可能与免疫系统疾病中导致的内皮细胞损伤、炎症反应以及免疫抑制治疗有关[13]。本研究结果显示老年STEMI 直接PCI术后无复流患者术前血清RF 明显高于血流正常者，这与应佐华等[14]报道的冠心病患者PCI术后1 个月RF 升高者的左心射血分数、左心舒张末期内径、生存质量评分明显下降、并发症较多相符，说明RF与冠脉病变程度密切相关，推测其相关机制为STEMI 引起的红细胞沉降率增快致使RF水平升高，而红细胞沉降率增快与冠脉病变程度存在相关性[15]。本研究进一步分析发现RF 是预测患者PCI术后无复流的危险因素，这与QUISI 等[16]证实的STEMI 患者PCI术后无复流现象的发生与RF 升高有关且RF 是无复流现象发生的危险因素相呼应，这都提示RF与冠心病的进展、介入治疗效果密切相关，RF与无复流现象的发生具有较好的量化关系。RF 对STEMI患者直接PCI术后无复流的影响机制尚不清楚，可能的原因是RF与体内变性的IgG 结合形成免疫复合物，此复合物可激活补体系统，且可被吞噬细胞吞噬，进而导致溶酶体酶、胶原酶、活化肽等因子联合炎性因子、炎性黏附因子引发血管炎性损伤，引起冠脉再发炎性损伤，最终堵塞血管引起复流缓慢甚至无复流的发生[17]。

Cys-C 是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族2 成员之一，其表达无组织特异性，是反映肾小球滤过率的理想指标。随着研究的深入，有学者发现Cys-C 参与机体炎症反应，可影响心肌重塑及动脉粥样硬化过程[18]。本研究结果显示老年STEMI 直接PCI术后无复流患者术前血清Cys-C 明显升高，且Cys-C是患者PCI术后无复流发生的危险因素，提示Cys-C 可较好地预测无复流的发病风险，李丹等[19-21]的研究均证实冠心病患者PCI术后无复流现象的发生与Cys-C水平的升高密切相关，且Cys-C 可较好地筛查高危无复流患者，这也印证了本研究结果的准确性。Cys-C与PCI术后无复流关系密切，究其原因，PCI 过程中不可避免的导致血管壁机械性损伤，进而激活中性粒细胞、单核巨噬细胞产生大量的炎性因子及递质，导致血管平滑肌增生、内皮细胞损伤及血管重构，而Cys-C 可调节由坏死或炎性细胞释放的半胱氨酸蛋白酶活性，进而抑制中性粒细胞和单核细胞的迁移、增生，发挥抗炎、抗蛋白酶活性作用，延缓血管重构及动脉粥样硬化进程，因此PCI术后无复流发生时机体内Cys-C 代偿性的升高以对抗冠脉血管持续损伤[22-23]。此外，本研究还发现RF和Cys-C 联合预测老年STEMI 患者直接PCI术后无复流AUC 高于RF和Cys-C 任一单项指标，这也进一步证实了RF和Cys-C与PCI术后无复流的发生密切相关，二者联合检测有助于无复流现象的早期筛查。另外，在后续的研究中应对高龄STEMI 患者血清RF和Cys-C与直接PCI术后无复流的相关性进行研究，以进一步提高研究结论的准确性与严谨性。

综上所述，RF和Cys-C 对老年STEMI 患者直接PCI术后无复流的预测价值较高，二者联合检测有助于早期识别患者PCI术后无复流的发生。