蒙特梭利日常生活教育对学龄前脑瘫儿童精细运动功能的影响

左海玲，袁晓玲，周梅君，王梓珩，徐鹏

(扬州市妇幼保健院 儿童康复科，江苏 扬州 225000)

脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征，常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍和继发性肌肉骨骼问题。运动障碍和姿势异常对脑瘫儿童的精细运动功能(FMF)产生严重影响，也限制了儿童日常生活活动能力(ADL)的发展。目前医教结合已成为脑瘫儿童综合康复的一种新模式，将教育课程内容与康复训练相融合，改善儿童在感知、运动、日常生活活动、认知、语言交流、心理、社会等多方面的功能。意大利儿童教育家蒙特梭利在对低能儿童的教育研究中创立的“蒙特梭利教学法”是一套切实有效的教育方法。Russell R. Pate PhD 等研究表明，与接受传统幼儿教学的儿童相比，接受蒙特梭利教育的儿童表现出更好的运动灵活性。因此本研究尝试在脑瘫儿童常规康复训练中融入蒙特梭利日常生活教育内容，观察其对脑瘫儿童精细运动功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

分析选取2018年10月至2020年5月扬州市妇幼保健院收治的脑瘫儿童40 例，其中男19 例，女21 例。纳入标准：符合2015年最新版脑瘫指南康复标准；年龄：3 ～6 岁；MACS 分级为Ⅰ～Ⅱ级；具有一定的认知水平和理解能力；监护人知情同意。排除标准：影响上肢操作能力的肢体残疾；癫痫及精神类疾病；严重智力障碍。将40 例脑瘫儿童随机随机分对照组和蒙氏组，每组各20 例。对照组：男8 例，女12 例；年龄(4.32±1.13)岁；MACS 分级Ⅰ级2 例，Ⅱ级18 例。蒙氏组：男11 例，女9 例；年龄(4.12±1.21)岁；MACS 分级Ⅰ级3 例，Ⅱ级17 例。两组儿童在年龄、性别、分型诊断方面比较差异无统计学意义(＞0.05)。

1.2 临床治疗方法

对照组脑瘫儿童依照康复治疗方案进行康复训练，包括运动治疗、作业治疗、言语治疗、推拿、针灸、理疗等常规康复训练。蒙氏组脑瘫儿童则在实施上述常规康复训练的基础上，还进行每日1 次的蒙特梭利日常生活教育，每次40 min，每周5 次，为期16 周。蒙氏组蒙特梭利日常生活教育内容主要分为四大类：基本动作教育、照顾环境、照顾自己和社交礼仪。所谓基本动作教育，即让儿童练习日常生活中的基本运动，它是照顾自己、照顾环境、社交礼仪的基础，它主要包括：走线、走(步行)、坐姿、站姿、拿、搬、放、拧、倒、折、剪、切、贴、缝、编、捏、夹、转、擦、撕、打、敲、卷、削、拉、揉等手部精细运动工作；照顾自己指为提高儿童的生活自理能力以适应现实生活而设置，主要包括：携带物品的整理、东西洒落时的处理、照镜子、梳头发、擤鼻涕、穿衣、脱衣、叠衣服、穿鞋、脱鞋、洗脸、洗手、衣饰框、洗手帕、喝水、吃饭、刷牙、剪指甲、擦汗、洗脚、洗澡、整理书包、入厕、叠被子、擦鞋子、擦嘴巴等精细动作；照顾环境是指以人类以外的其它生物、无生命的物体为对象，让儿童学习美化、打扫、整理环境的方法，并掌握照顾、饲养、管理动植物的相关技巧。具体包括(1)清理、整理工作：工作用的地的准备及清理、摆放鞋子、衣服、书包、教具、图书、玩具、扫地、桌子、椅子、床铺等；(2)擦洗：桌子、椅子、窗户、托盘、教具、杯子，以及洒水时用抹布擦等；(3)庭院工作：捡拾落叶、垃圾、拔草、松土、剪枝等；(4)照顾动植物：浇花、晒太阳、施肥、喂金鱼、给金鱼换水等；(5)用餐：清洗餐具、水果削皮等工作；社交礼仪作为一种文化，是人们在社会生活中处理人际关系，用来对他人表达友谊和好感的符号。

社交礼仪主要分为：(1)谈话礼仪：打招呼、道别、邀请、感谢、道歉、欢迎、应答、慰问病人、打电话、问路等；(2)动作礼仪：开门、关门、敲门、与他人接触、递交物品、咳嗽、打喷嚏、打哈欠、倒茶、入席等。以上教学内容以日常生活为导向，选用形状、尺寸、重量等适合儿童搬运和使用的真实教具材料，由治疗师根据儿童手功能评估结果选择合适的日常生活练习内容。在蒙特梭利教育活动中，将儿童使用的教具活动称之为“工作”，治疗师通过正确、自然的动作和准确、简洁的言语向儿童展示每个“工作”的分解动作，引导儿童先完成前导性“工作”( 基本、单一的动作训练)，逐渐过渡到程序性“工作”( 需要连续使用不同的动作，依照一定的顺序完成活动)，循序渐进，逐步完成，教学过程中治疗师观察儿童的完成情况，并鼓励儿童重复练习。

1.3 评定标准

1.3.1 精细运动功能评估量表(FMFM)

评估儿童在追视、上肢关节活动、抓握、操作及手眼协调这5 个部分的能力，共61 项，每项分值0 ～3 分，分别在治疗前后对患儿进行评分。

1.3.2 Peabody 精细运动发育量表（PDMS-FM）

包括98 项评估项目，原始分总分为196 分，其中抓握(Gr)26 项，原始分为52 分，视觉运动(Vi)72 项，原始分为144 分，分别在治疗前后对患儿进行评分。

1.4 统计学方法

2 结 果

治疗16 周后，两组儿童PDMS-FM 各项评分及FMFM 评分均较治疗前明显提高(＜0.05)，且蒙氏组较对照组提高更显著(＜0.05)。见表1。

表1 两组儿童治疗前后PDMS-FM及FMFM评分比效(±s )单位：分

3 讨 论

3.1 医教结合模式能综合提升患儿能力

学龄前脑瘫儿童的精细运动功能发育影响着其日常生活活动能力的发展与完成活动、工作的质量，所以改善脑瘫儿童的精细运动功能已是全面康复的重要组成部分。在《国际功能、残疾和健康分类( 儿童和青少年版)》(ICF-CY)框架下，多学科多部门合作的全面康复模式成为新的发展趋势，冯高起等人研究表明，在医教结合的管理模式下，综合康复较单一的医学康复更有利于改善儿童的精细运动功能，李文骏等人已应用蒙特梭利教学法来改善学龄前脑瘫儿童认知功能，并取得了一定成效。

3.2 蒙氏日常生活教学可提升儿童上肢精细运动功能

蒙特梭利日常生活练习教育是蒙氏课程的分支，其目标是培养幼儿基本生活技能，让幼儿正常生活，提高生活质量，这与脑瘫儿童的康复目标相契合，尤其对脑瘫儿童精细运动功能康复有借鉴作用。因此本研究参考大量相关文献，在专业蒙氏老师的指导下，选择了一些强化手部小肌肉运动，可提高手的技巧、灵活性、手眼协调能力和双手配合能力的日常生活教育课程融入脑瘫儿童的康复训练中，干预方案贯彻蒙特梭利理论中教育三要素的要求，即有准备的环境、教学材料和适宜的活动，在研究过程中发现脑瘫儿童通过抓、倒、挤、舀、敲、夹、转、剪等活动训练，提高了儿童的手指精细功能的同时，语言表达能力、社交能力、秩序感等能力也得到了发展，再配合感官的运用与互助，从而达到身体动作的整体协调，减轻了儿童对家长的依赖性，又培养了独立意识。学龄前儿童，必须学习自我照顾的生活技能，引导他们使用衣饰框、刷牙、洗脸、梳头、洗头、剪指甲、穿脱衣服、穿脱鞋子等工作提升自己的上肢精细运动能力，经过不断的练习、修正后，动作就会更协调和精细，以便他们将来能快速适应学校生活。蒙氏日常生活教育内容较生活化、情景化，有利于进行家庭康复延伸训练，提高儿童的活动能力与参与性，改善亲子关系，在家庭延伸康复训练中日常生活教具的设计必须是日常生活中常用的，目的明确，能发展儿童现实生活中必不可少的生活技能。

3.3 实施蒙特梭利日常生活教学的关键点

在教学过程中蒙特梭利日常生活教具的使用遵循一定的操作原则；(1)每次只演示一种教具，目的性明确；(2)精确动作，按照儿童的节奏进行，要缓慢；(3)简化动作，使儿童能够看明白；(4)拆分动作，做到步骤化和有序化。本研究主要选取了蒙氏日常教育课程中肢体控制、照顾环境、照顾自己内容教学，练习每项“工作”前由治疗师准备、提供适宜的操作材料并向儿童展示如何使用这些材料，以慢速大幅度的动作示范强化儿童视觉记忆，让儿童逐步掌握分解动作的运动要领，习得新的活动技能。蒙特梭利日常生活练习的活动分为前导性工作和程序性工作，前导性工作训练是进行程序性工作练习的基础，做好单一的分解动作才可连贯地完成一项完整的“工作”。以五指抓、衣服夹使用、拧毛巾三个基本动作为例。五指抓可分为以下动作分解步骤：张开右手五指→缓慢移动至左筐→按住球体→五指慢慢合拢抓球→移动到右框上方→下降至筐口→轻轻放入筐中，通过上肢关节平稳、协调的运动，从而改善五指及腕关节的灵活性，发展手眼协调能力。在衣服夹的使用教学中，准备六个适合孩子使用的衣服夹，两个相同的容器，一个托盘，邀请儿童到适合“工作”的地方，确定儿童能够看清示范动作，没有其他干扰，用右手拇指、食指和中指拿起夹子，给儿童示范夹的动作三次，可以配合语言“捏放”，用三指捏紧打开衣服夹，将其夹到右边容器的边缘，重复进行，直到所有衣服夹都夹到右边容器上。此学习过程不仅达到了让儿童使用衣服夹，锻炼手指对捏动作，提高手指力量及手眼协调能力的直接目的，还发展孩子专注力、独立性、秩序感，培养自信心。拧毛巾动作教学前准备洗脸盆、毛巾、水壶、海绵、抹布、小篮子等教具，引导儿童先用水壶装水，在洗脸盆里倒入约三分之一的水，用海绵拭去水壶口的水滴，毛巾折成一半浸入水里，直到全部吸水，拿出水面，在较低处用两手把毛巾拧干，在毛巾的中心点两侧，左右两手向相反方向转动，把拧干的毛巾放入装毛巾的小篮子中。此过程要求儿童学会拧的方法，强化前臂交替旋前旋后动作，腕关节的屈曲和背伸，及提高手抓握毛巾的指间力量。通过此类基本ADL 项目的练习，反复重复训练，从而强化上肢关节及手部小肌肉协调、稳定的运动。

3.4 蒙氏“工作”的趣味延伸

蒙氏每项“工作”都具有趣味中心及延伸变化空间，如可以五指抓不同质地、颜色、声响的材料，可选用不同大小、材料和形状的衣服进行延伸活动，形成多感官刺激，使“工作”更具趣味性。

4 小 结

本研究结果显示，治疗16 周后，蒙氏组和对照组精细运动功能均得到改善，但蒙氏组与对照组相比，提高更显著。蒙氏组应用蒙特梭利日常生活教育方法，根据儿童的不同发展阶段选择相适应的“工作”，并有秩序地完成程序性的日常“工作”，锻炼了患儿的肢体控制能力的同时也改善了专注力，因此，应用蒙特梭利日常生活教育课程可有效改善脑瘫儿童的精细运动功能。在临床治疗中，应注重多学科相互配合，医教结合的康复模式对学龄前脑瘫儿童康复有积极作用，为早日实现患儿的全面康复具有深远意义。