阶梯式大骨瓣减压术在重型颅脑损伤的临床疗效

许银才

[郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院神经外科，河南 郑州 452300]

颅脑损伤(TBI)已被归纳为临床常见的外伤，仅次于四肢骨折，通常由坠落、事故、跌倒、击打做造成。而重型TBI 在TBI 中十分危重，主要由强大外伤冲击力，对头部实施致命性伤害，且依据临床经验得出，患者在出现本病后以昏迷时间长达6 h 以上为典型临床表现，且病死率、致残率可高达70%。现阶段，临床以开颅去骨瓣减压为重型TBI 患者常用治疗方案，特别是随着规范性、合理性外伤大骨瓣开颅术的逐渐实施，已获得较高成功率。而快速减压术属于重型TBI 常见术式之一，其虽能够获得一定临床价值，且能够快速降低颅内压，稳定临床症状。但临床研究发现，该技术因减压过快，易诱发不同程度的大面积脑梗死、迟发性脑血肿等并发症，进而不助于病情预后，降低患者术后生活质量(QLQ)。而人们对医疗技术水平的要求较高，加之国内医疗技术水平不断提升，使阶梯式术逐渐步入临床，其能够有效弥补上述手术的局限性，不仅能够降低颅内压，缩短住院时间，还具有改善神经功能作用，进而获得较高安全性。鉴于此，本文选取重型TBI 患者实施阶梯式术与快速减压术治疗进行分析，详细如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将66 例重型TBI 患者作为本次研究对象，均来源于本院2014年2月至2019年12月期间，按随机数字表法将其分为两组，各33 例，T 组男女比例为16∶17；平均年龄(35.3±1.6)岁，受伤至入院时间0.5 ～2.5 h，平均值为(1.74±0.25)h；入院即可实施格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3 ～8 分，均值为(6.14±0.14)分；交通事故15 例、高处坠落伤12 例、其他外伤6 例；术前两侧瞳孔散打固定20 例、一侧瞳孔散大固定5 例、瞳孔无散大8 例。R 组男女比例为15∶18；平均年龄(34.9±1.5)岁，受伤至入院时间0.8 ～3.0 h，平均值为(1.75±0.24)h；GCS 评分为3 ～8 分，均值为(6.15±0.13)分；交通事故14 例、高处坠落伤11 例、其他外伤8 例；术前两侧瞳孔散打固定19 例、一侧瞳孔散大固定9 例、瞳孔无散大5 例。两组基础信息无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。本次研究已获得伦理委员会批准。

纳入标准：(1)患者术前颅脑CT 检查发现，中线偏移均≥10 mm，脑损伤表现为广泛脑挫裂伤、脑肿胀、出血，且伴有急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤、脑内血肿或多发血肿；(2)患者临床资料完整；(3)手术过程成功；(4)单纯闭合性脑损伤，GCS 评分为3 ～8 分；(5)无其他严重基础疾病；(6)患者及家属均知情本次试验，且接受定期随访，已签署知情同意书。

排除标准：(1)以往伴有在心血管病变、颅脑感染病史、颅脑肿瘤病史；(2)属于开放性TBI，且发生颅内感染；(3)无法顺利完成试验，中途退出者。

1.2 方法

所有患者均实施CT 检查，并配合脱水、利尿等干预，邀请麻醉科医师对患者实施全麻判断，随后对其实施颅脑监测，行开颅手术。

T 组予以阶梯式术：(1)完成剃头工作后，采纳血肿最后部位的引流管，将部分硬膜下血肿进行释放，快速采纳脑室额角较大的一侧，实施额角穿刺，释放脑脊液，进而达到初步减压。(2)完成头皮切口及骨窗，规范性悬吊硬膜的同时，逐步多处放射状切开硬脑膜，同时通过不同大小压力抽吸血肿，取得进一步减压。(3)术中采纳20%甘露醇250 mL，快速进行静脉滴注，予以脱水治疗。(4)脑组织压力未存在，快速递增或脑博动有所恢复状况下，合理性以放射状剪开硬膜，予以规范性全面止血，再次予以脑减压。(5)颅脑控制满意后，如颅内压＜25 mmHg、脑灌注压＞70 mmHg 等。

R 组予以快速减压术，具体如下：协助患者取仰卧位，并予以常规规范性消毒，全身麻醉，于颧弓上、耳屏前作1 cm 切口，经耳廓上至顶骨中线，直至前额部，同时剪开硬膜，清除硬膜外血肿，随后作12 cm 剩余16 的减压窗，依据T 字形方式切开硬脑膜，充分显露操作部位，全面清除血肿，并予以规范性止血，置入引流管，关颅。

1.3 观察指标

(1)观察两组术前、术后6 个月GCS 评分、GOS 评分，其中GCS 依据格拉斯哥昏迷评分标准，得分越高表示意识状态越高，3 ～8 分为重度神经损伤者；9 ～12分为重度神经损伤；13 ～14 分为轻度神经损伤，满分为15 分。而GOS 判断患者的预后情况，分为五个等级，采用1 ～5 分表示，其中5 分代表患者恢复良好，可正常生活；4 分代表存在轻度残疾，但可独立生活；3 分代表重度残疾，虽意识清晰但无法独立生活；2 分代表植物生存状态；1 分代表死亡，以4 分和5 分表示预后情况良好。(2)观察两组术后并发症发生状况，包括迟发性血肿、急性脑膨出、术后脑梗死。(3)观察两组各项指标，包括术中出血量、手术时间、开始减压时间、术后住院时间。(4)观察两组预后效果，良好：患者社会活动几乎未受到干扰，神经症状受到影响；中残：生活尚且能够自理，但无法参与社会活动；重残：仅伴有意识清醒，其他一切生活首先；植物状态：仅存在自主呼吸，睁眼等基本状态，其他相关反应均无法实现；死亡。(5)术前、术后6 个月选择美国研究健康调查表(SF-36 量表)评价QLQ，总分0 ～100 分，评分越高，QLQ 越好，分数与QLQ 成正比。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 GCS、GOS 评分对比

两组GCS、GOS 评分比较无统计学意义(＞0.05)，术后6 个月T 组GCS、GOS 评分显著高于R 组(＜0.05)。见表1。

表1 两组GCS、GOS 评分比较(±s)单位：分

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

T 组术后并发症发生率9.09%，显著低于R 组36.36%(＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组各项指标比较

T 组手术时间、开始减压时间、术后住院时间明显短于R 组，且术中出血量明显少于R 组(＜0.05)。见表3。

表3 两组各项指标比较(±s )

2.4 两组预后效果比较

T 组良好率69.60%高出R 组6.69%，但重残率6.69%、植物状态率3.03%、死亡率3.03%均低于R 组27.27%、24.24%、24.24%(＜0.05)，而两组中残率比较无统计学意义(＞0.05)。见表4。

表4 两组预后效果比较[n(%)]

2.5 两组QLQ 评分比较

两组术前QLQ 比较无显著差异(＞0.05)，术后6个月T 组QLQ 明显高于R 组(＜0.05)。见表5。

表5 两组QLQ 评分比较(±s)单位：分

3 讨 论

重型TBI 属于临床危重型疾病之一，其通常使患者诱发骨折、脑组织移位等风险，进而引发脑组织缺氧、低氧等状态。研究发现，在受到外界重伤后，达到机体自我调节能力，则直接造成整个脑部调节系统异常，无法自我调节状态下的脑组织，可诱发不同程度的风险，其中以缺血损伤、脑缺氧、脑水肿为主，进而对患者生命安全、QLQ 构成严重威胁。

研究发现，脑损伤发病属于一个动态病理过程，而直接外力打击，可造成脑组织原发性损伤，其损伤后的继发性损伤如脑缺血、脑水肿，属于诱发病情恶化的关键因素。故正确采取针对性、规范性治疗方案显得十分关键。目前，临床以快速减压术为常用治疗术式，其虽能够改善患者预后状况，且在临床得到广泛应用，已被列入重型TBI 救治指南。但临床研究发现，诸多患者由于手术中减压过快、颅内压骤降、压力填塞效应快速解除，极易产生不同程度的危重性并发症并发症，一旦产生，处理工作十分棘手，进而影响术后预后，降低手术质量。而阶梯式术则能够有效弥补上述手术的局限性。

本研究对比了快速减压术与阶梯式大骨瓣减压术治疗效果，结果显示：T 组手术时间、开始减压时间、术后住院时间、术中出血量低于R 组，T 组并发症发生率明显低于R 组，说明阶梯式大骨瓣减压术有效避免了快速减压的危险，且能够进一步降低颅内迟发性血肿及脑梗死等并发症，进而改善预后效果。学者发现，伤口早期颅内病情尚未稳定，利用阶梯式术，短时间内钻孔、开硬膜，无需增加大量手术时间，可充分了解手术性质、时间，尤其针对伴有枕骨骨折人群，进而予以患者早期减压。另外通过随访发现，术后6 个月T 组GCS、GOS 显著高于R 组，T 组良好率高出R 组，但重残率、植物状态率、死亡率均低于R 组，且QLQ 评分明显高于R 组，充分说明重型TBI 患者实施阶梯式术效果更加显著，不仅能够改善其昏迷状况，降低并发症发生率，还有效缩短手术时间、减压时间以及住院时间，进而提高患者QLQ。

以此分析其阶梯式大骨瓣减压术的主要优势在于：(1)可利用舒适控制阶梯减压，有效规避因突然失去填塞效应，而造成血管损伤、板障出血、硬脑膜剥离，且能够避免迟发性血肿发生。(2)由于硬脑膜为逐步多处，其分次剪开，使脑压可逐步下降，进而规避脑组织的明显移位，减少局部脑蕈形成；(3)因脑组织未存在明显快速移位，加之血管尚未进一步扭曲、异常以及牵拉，进而能够减少大面积脑梗塞发生风险。但需要注意的是，术后实施颅内减压期间，可能受到多方面因素干扰，如小血管破裂、广泛脑挫裂伤等，极易增加止血难度系数，故操作内减压时需慎重。

综上所述，阶梯式术治疗重型TBI 可获得满意疗效。