瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩与剖宫产的母婴结局

韩法霞

(卫辉市人民医院 妇产科，河南 卫辉 453100)

瘢痕子宫绝大部分是因剖宫产所致。虽然现阶段，医疗机构开始严格把控剖宫产指标，且随着群众医学认知的提升，对自然分娩有了正确认识，使剖宫产率得到降低；但女性分娩的平均年龄普遍较高，加之生活环境的改变与工作习惯的变化，使近年来产科并发症的整体发生率普遍升高，因此产科剖宫产率仍旧不容乐观。因剖宫产所致的瘢痕子宫再次妊娠问题，近年来受到临床广泛关注。瘢痕子宫经产妇属于高危妊娠人群，关于此类产妇的母婴预后，应当提起关注。瘢痕子宫的瘢痕部位子宫壁薄，再次妊娠后随着胎儿生长发育，子宫被撑大，瘢痕部位将变得更加薄，分娩过程中较之正常产妇更易出现子宫破裂大出血等问题，严重影响母婴预后。瘢痕子宫再次妊娠产妇的剖宫产难度也较之首次剖宫产更大，术中可能会导致子宫与盆腔损伤问题，甚至出现切口粘连、出血感染等情况。如何为瘢痕子宫再次妊娠产妇选择科学、安全的妊娠方式，成为临床关注的重点，也是本文讨论的中心。本次研究以82例无产科并发症的瘢痕子宫经产妇作为研究样本，探讨经阴道分娩与剖宫产对此类产妇母婴结局的影响，以下是详细内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究为更好地控制变量，所选样本也均源自剖宫产导致的瘢痕子宫经产妇。本次研究采取回顾性分析法，将2019年3月至2021年3月间82例无产科并发症的瘢痕子宫经产妇纳入研究。根据本次分娩方式差异进行分组，其中41例经产妇接受阴道分娩，纳入阴道分娩组；余下41例经产妇接受剖宫产分娩，纳入剖宫产组。阴道分娩组经产妇年龄22～41岁，平均(27.37±3.85)岁；孕周37～40周，平均(38.48±0.76)周；孕次2～4次，平均(2.79±0.37)次。剖宫产组经产妇年龄24～42岁，平均(28.03±3.96)岁；孕周37～41周，平均(38.53±0.80)周；孕次2～4次，平均(2.81±0.42)次。上述资料对比差异无统计学意义(＞0.05)。

(1)纳入标准：①阴道分娩组具备阴道分娩适应症，即不具备剖宫产指征，且前次剖宫产为下段横切口，本次妊娠距离上次剖宫产时间超2年，经影像学等系统检查排除多胎妊娠、胎位异常、巨大儿产妇，产前阴道B超检查子宫下段瘢痕厚度超3 mm；②剖宫产组符合剖宫产适应症，即经产妇方明确表示拒绝阴道试产，产前阴道B超检查子宫下段瘢痕厚度不足3mm，确诊子宫下段菲薄，不适合进行阴道试产；③经产妇相关研究资料保存完好；④二胎产妇；⑤足月妊娠。

(2)排除标准：①合并严重内外科疾病；②合并严重产科合并症；③认知功能障碍或精神类疾病；④严重全身性感染；⑤其他原因导致的瘢痕子宫；⑥明确子宫破裂史。

1.2 方法

回顾82例产妇的分娩资料，所有产妇均在孕36周后入院待产。产前进行一系列常规检查，例如胎心检查、宫高检查、腹围检查等；同时在产前做好产妇的宫颈成熟度、软产道、胎先露高低检查。定时予以阴道B超检查，明确胎儿与附属物情况；尤其需要重视产妇子宫下段瘢痕厚度检查，针对瘢痕厚度超3 mm者，考虑进行阴道试产，反之制定剖宫产方案。在分娩过程中，助产士要严密观察经产妇的产程变化情况，为经产妇准备输血、抢救等一系列工作，确保分娩安全、及时。阴道试产产妇根据需要予以缩宫素助产。

1.3 观察指标

观察两组母婴结局，主要为新生儿娩出1 min后的Apgar评分、新生儿不良结局(胎儿窘迫、窒息、湿肺)，以及经产妇平均住院时间、产后出血量、住院费用、分娩时间及其他产妇不良结局(产后大出血、盆腔粘连、产褥感染、恶露过长)。其中Apgar评分包含对新生儿皮肤颜色、呼吸、反射、心博速率等的评估，共计10分，可评估新生儿窒息情况，一般4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息，8～10分为正常。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组产妇预后比较

阴道分娩组平均住院时间与分娩时间短于剖宫产组，产后出血量少于剖宫产组，住院费用低于剖宫产组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组产妇预后比较(±s )

2.2 两组产妇娩后不良结局比较

阴道分娩组盆腔粘连、恶露过长发生率低于剖宫产组，差异有统计学意义(＜0.05)；两组产后大出血、产褥感染发生率比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

表2 两组产妇娩后不良结局比较[n(%)]

2.3 两组新生儿预后与不良结局比较

两组新生儿娩出1 min后的Apgar评分比较，差异无统计学意义(＞0.05)；阴道分娩组胎儿窘迫、窒息、湿肺发生率低于剖宫产组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组新生儿预后与不良结局比较[±s ，n(%)]

3 讨 论

瘢痕子宫的出现，可能源于既往妇科手术史，亦有可能源于上次剖宫产分娩史。临床已经达成共识，瘢痕子宫产妇的分娩风险高于正常产妇，这是由于瘢痕子宫的瘢痕部位子宫壁薄，在分娩过程中若采取阴道生产的方式，可能会导致子宫破裂大出血等问题，导致母婴不良预后。引用吴芳等学者所撰文献中相关数据，据统计，近年来产妇孕期子宫破裂发生率已达325/100万，足月分娩者子宫破裂发生率达778/100万，母婴预后问题较为严峻。因此临床早期有“一次剖宫产，终生剖宫产”的说法。但随着科学技术的进步，瘢痕子宫经产妇的分娩方式有了另一种选择，阴道试产。“试产”是考虑到瘢痕子宫瘢痕部位子宫壁毕竟较薄，受力可能会出现破裂问题，因此做好两手准备，试产失败即刻中转剖宫产。为保证阴道试产的安全性，临床制定有详细的执行原则，如本次分娩需距离上次分娩超2年(朱惠贻等指出若连续妊娠时间间隔不足2年，则子宫破裂风险将高出正常产妇2倍)、上次剖宫产为子宫下段横切口、瘢痕厚度经阴道超声检查需＞3 mm、非巨大胎儿、宫颈条件良好、有阴道分娩史等。关于阴道试产的禁忌症，学者们总结认为，若瘢痕子宫经产妇上次剖宫产出现切口感染问题，有几率导致子宫切口愈合不良或者子宫憩室，阴道试产更易发生破裂出血问题；若瘢痕子宫经产妇还存在人工流产史，可能自身子宫平滑肌弹性受到影响，同样面临较大的分娩风险。

关于瘢痕子宫经产妇接受阴道试产的种种优势，前人已经做出总结。如吕凯莉等学者所撰文献证实，瘢痕子宫经产妇的住院时间、住院费用及并发症情况显著优于剖宫产，认为阴道试产是经济且安全可靠的再次妊娠选择。康秀真所撰文献提出，产后出血是瘢痕子宫经产妇的常见不良预后，产妇甚至可能因此面临死亡风险，而阴道试产者产后出血率低，技术安全可靠。不论吕凯莉等学者，抑或康秀真的研究结论，均与本文研究结果相呼应，且研究结论的得出方向具备一定一致性，即支持瘢痕子宫经产妇接受阴道分娩。详细分析本次研究所得结论：(1)阴道分娩组经产妇的平均住院时间与分娩时间短于剖宫产组，产后出血量少于剖宫产组，住院费用低于剖宫产组，差异显著，表明阴道分娩在体验与经济性上优于剖宫产；阴道分娩组经产妇盆腔粘连、恶露过长发生率低于剖宫产组，差异显著，表明阴道分娩在产妇预后安全性上优于剖宫产。阴道分娩组胎儿窘迫、窒息、湿肺发生率低于剖宫产组，差异显著，表明阴道分娩在新生儿预后安全性上优于剖宫产。(2)两组产妇产后大出血、产褥感染发生率比较，差异不显著，但阴道分娩组上述产妇娩后不良结局表现略优于剖宫产组。两组新生儿娩出1 min后的Apgar评分比较，差异不显著，但阴道分娩组该评分略优于剖宫产组。总体而言，提示我们阴道分娩仍旧占据一定应用优势。而上述结果的出现，或许与本次研究样本量纳入偏少有关，导致数据间的对比不具备统计学意义。整体来看，建议瘢痕子宫经产妇在满足阴道试产条件的前提下，积极接受阴道分娩。

这里本文总结几点瘢痕子宫经产妇阴道试产的注意事项，供学者参考：(1)要明确阴道试产原则，在于追求阴道分娩理想预后的同时保证分娩安全性，一旦出现安全问题，需要及时终止试产转剖宫产。例如当出现先兆子宫破裂、异常产程、胎儿窘迫问题时。(2)不可使用米素引产，并严格按照要求使用缩宫素，尽量规避子宫破裂问题；同时在阴道试产的过程中，应尽可能地缩控第二产程时间，如有需要可使用阴道助产术尽快结束分娩，同时做好先兆子宫破裂的预防，加强胎心率监护，一旦出现胎心过缓，且产妇主诉子宫处压痛、腹痛加剧，伴阴道出血，需要及时中转剖宫产结束分娩，避免子宫破裂等不良事件发生。

关于瘢痕子宫经产妇阴道分娩工作开展的展望，笔者提出如下几点建议：(1)加快医疗设施建设，保障产房抢救条件契合要求，且医疗资源充足，能够满足各种紧急事件下的医疗救援需求；(2)进一步加大分娩宣教，告知瘢痕子宫经产妇两种分娩方式的优缺点，以及阴道试产、剖宫产的适应症和禁忌症，同时强调遵医嘱的重要性，纠正产妇对某一种分娩方式的偏听偏听，能够客观看待再次妊娠后的分娩方式，配合医方助产工作；(3)加大医院内部培训力度，提升医务人员业务能力，能够胜任瘢痕子宫经产妇的分娩需求，以科学严谨的态度对待产房工作，保障母婴预后；(4)投入更多精力开展瘢痕子宫经产妇阴道分娩方面的研究工作，进一步扩大阴道试产的适应症范围，以新技术提升阴道试产的成功率，提高母婴预后。

综上，瘢痕子宫再次妊娠的经产妇面临较之正常产妇更高的分娩风险，建议临床进一步加大对此类产妇的产前宣教工作，提升其安全分娩认识，尽可能让符合阴道试产要求的产妇接受阴道试产，避免二次剖宫产，但也要随时做好中转剖宫产的准备。另外，缩减瘢痕子宫产妇基数十分必要，这就要求临床要继续严控初产妇的剖宫产指标，即使具备剖宫产指征者，也需科学制定分娩方案，考虑产妇再次妊娠阴道分娩要求，科学手术，且术后要加强二胎宣教，为以后可能的再次妊娠夯实基础。当然，本次研究也存在着一些不足，例如研究的样本量采集偏少、研究时间偏短等，可能导致最终的统计学结果欠客观。为改善上述不足，未来当进一步扩大样本量，延长研究时间，丰富研究数据，最终提升研究结论的客观性，更好地指导临床。